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Dr. Efraín Gaxiola: Hola, bienvenidos a Medscape en Español, soy el Dr. Efraín Gaxiola y estamos transmitiendo desde el XI Congreso Anual de Cardiología Internacional 2019, en Guadalajara, México. En esta ocasión tenemos el gusto de que nos acompañe el Dr. Luis Eng Ceceña, director del Centro Especializado en Terapia Endovascular, en Los Mochis, Sinaloa, Hospital Fátima, México.
Realmente es un privilegio que esté con nosotros, bienvenido a Medscape en Español .
Dr. Luis Eng: Muchas gracias.
Dr. Efraín Gaxiola: En esta ocasión vamos a hablar sobre el valor que tiene la troponina de alta sensibilidad en las lesiones miocárdicas en el infarto agudo de miocardio. Para ello me gustaría preguntarle ¿cuál es la diferencia entre la troponina de alta sensibilidad y la troponina con la cual crecimos hace varios años, la troponina habitual en la que previamente había reportes de positivo o negativo para definir si existía una lesión miocárdica o no?
Dr. Luis Eng: Actualmente la mayoría de los centros del país está utilizando troponina cardiaca sensible o contemporánea, y la troponina de alta sensibilidad es una generación superior. La diferencia principal es que la troponina de alta sensibilidad tiene un coeficiente de variación igual o menor a 10%; el coeficiente de variación lo obtienen midiendo varias muestras, la división estándar, y la dividen entre la media. Entre menor sea el coeficiente de variación, la variación del ensayo es menor.
La otra parte de la definición es que el ensayo sea capaz de detectar cuando menos 90% de elevación en personas sanas.
Esas son las dos diferencias básicas. Hay otros criterios, por ejemplo, que las pruebas hayan sido en más de 300 personas, etcétera.
Estamos ante un ensayo que nos permite determinar cantidades muy pequeñas de troponinas, por debajo del percentil 99, que es el límite de lo normal (límite superior de referencia), entonces todo eso hace que tengamos que familiarizarnos con una serie de términos para el análisis de cifras menores a las que estamos acostumbrados.
Dr. Efraín Gaxiola: Ahora que lo menciona, con estos cambios que existen, ¿vamos a sobrediagnosticar infartos o daño al miocardio? Existen algunas entidades en las cuales la elevación no se traduzca en lesión miocárdica. ¿Qué escenarios clínicos debemos tener en cuenta para su uso?
Dr. Luis Eng: Esa es una pregunta clave, si tenemos una troponina de alta sensibilidad por encima del límite superior de referencia, mayor al percentil 99, podemos decir que existe lesión miocárdica. Es aguda si hay elevación y descenso, y es crónica si la delta es estable.
Ahora, para poder decir que una persona tiene un infarto o lesión miocárdica no solamente se debe tener la troponina elevada, también es necesario un cuadro clínico, síntomas isquémicos, cambios en el electrocardiograma, para llevar en conjunto todo el diagnóstico.
Respecto a si hay alguna patología que eleve la troponina de alta sensibilidad, desde luego que sí; de las más importantes para el clínico en urgencias tenemos la disección aórtica, la tromboembolia pulmonar, una neumonía con sepsis, trauma, y reanimación cardiopulmonar previa.
Asimismo, es importante recordar que aunque uno tiene un paciente con troponina cardiaca por debajo del percentil 99, eso no necesariamente descarta la angina inestable.
Dr. Efraín Gaxiola: En cuanto al tiempo que lleva para su elevación, ¿qué nos puede decir?
Dr. Luis Eng: Esa es una nueva ventaja sobre la troponina sensible; la troponina de alta sensibilidad puede elevarse a las 2 a 3 horas para hacer el diagnóstico. Esto ha permitido que la European Society of Cardiology haya recomendado dos algoritmos para el diagnóstico y la exclusión. Uno es el algoritmo 0 - 1 horas y el otro 0 - 3 horas. El algoritmo 0 - 1 horas incluye la eliminación del diagnóstico con cifras muy pequeñas.
Dr. Efraín Gaxiola: ¿Cuál es el tiempo en el cual permanece la elevación o cuándo empiezan a disminuir los valores?
Dr. Luis Eng: Es variable según el tipo de infarto; con elevación del segmento ST, como hay reperfusión más temprana, el descenso comienza más pronto y el pico es más rápido, y en el infarto sin elevación del segmento ST el descenso es más gradual. Sin embargo, aproximadamente pueden durar de 5 a 10 días elevadas, o una semana, pero van descendiendo.
Dr. Efraín Gaxiola: ¿Los valores de esta troponina de alta sensibilidad tienen alguna variabilidad dependiendo del género o del peso, o de la función renal?
Dr. Luis Eng: Sí, y también dependiendo del ensayo. Es muy importante que el clínico se familiarice con el ensayo que se está utilizando en su hospital, porque los valores normales o para diagnóstico son diferentes entre ensayos.
Hay varios factores que impactan el valor de la troponina, uno es la edad; entre más edad, tiende a ser un poco mayor la elevación; en cuanto al género, tiende a ser menor en la mujer la presencia o ausencia de insuficiencia renal; y por último, el tiempo de evolución de los síntomas. Todo ello resulta importante a considerar a la hora de hacer el diagnóstico.
Otro factor es que si se utilizan valores de corte específicos para cada género, existe controversia. Las guías del American College of Cardiology y de la American Heart Association recomiendan valores según el género, así como algunos expertos, como el Dr. Allan S. Jaffe y el Dr. David A. Morrow; sin embargo, las guías europeas de 2015 en sus algoritmos no tienen valores específicos para género, esto por dos razones que considero importantes, la primera, que hace el seguimiento de estos algoritmos más simple en urgencias, la segunda, porque estos algoritmos han sido probados en muchas personas, incluyendo hombres y mujeres, en donde se ha visto que en las mujeres con dolor torácico sugestivo de un síndrome isquémico suelen ser de 5 a 8 años mayores que los hombres, lo que compensa la diferencia por género.
La cuarta definición universal del infarto también lo sugirió, pero acepta que existen muchos ensayos en los cuales no es necesario.
Dr. Efraín Gaxiola: Me llamó mucho la atención acerca de los valores en la mujer, ¿por qué esa variación en comparación con los hombres?
Dr. Luis Eng: Probablemente porque tienen menor masa muscular miocárdica.
Dr. Efraín Gaxiola: Entonces, podemos decir que esta troponina de alta sensibilidad de alguna manera terminará con la troponina convencional, ¿aunque se podría considerar que pudiera complicar su interpretación?
Dr. Luis Eng: La mayoría de los expertos en el mundo y las guías internacionales recomiendan la troponina de alta sensibilidad sobre la contemporánea o sensible; entonces es un ensayo que seguramente nos va a llegar y tenemos que familiarizarnos. El valor predictivo negativo de la alta sensibilidad es superior al de la troponina sensible, no así la especificidad, entonces el clínico debe tener cuidado a la hora de su aplicación y nos tendremos que familiarizar con valores más pequeños ensayo-específicos y utilizar los algoritmos probados en miles de pacientes. Dicho de otra forma, nos van a complicar un poco más, pero nos ayudarán a hacer el diagnóstico de infarto de forma oportuna y empezar el tratamiento más rápido.
Dr. Efraín Gaxiola: Muchas gracias.
Dr. Luis Eng: Muchas gracias.
Dr. Efraín Gaxiola: Soy el Dr. Efraín Gaxiola, transmitiendo para Medscape en Español desde Guadalajara, en el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) de 2019.
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Citar este artículo: Dolor torácico en la era de la troponina cardiaca de alta sensibilidad - Medscape - 13 de marzo de 2019.
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