El consumo de marihuana podría tener efectos cardiacos adversos, sobre todo en individuos de edad avanzada con un antecedente de trastorno cardiaco, señala un informe de caso.[1]
Dos médicos canadienses informan el caso de un hombre de 70 años con arteriopatía coronaria estable que consumió un pirulí que contenía una gran cantidad de delta-9-tetrahidrocannabinol para aliviar el dolor y ayudar a dormir.
El paciente después acudió al servicio de urgencias con alucinaciones y síntomas cardiacos, y finalmente se le diagnosticó infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, el cual se trató satisfactoriamente y se dio de alta.
"Uno de los motivos de que publiquemos este informe de caso es que no contamos con muchos datos sobre los efectos de la marihuana en personas con arteriopatía coronaria", expresó a Medscape la Dra. Alexandra Saunders, de Dalhousie University Internal Medicine Program, y Horizon Health Network, Department of Cardiology, en New Brunswick, Canadá.
"En algunos informes de caso se ha estudiado a hombres jóvenes y usuarios establecidos más que a una persona que nunca ha utilizado marihuana", pero en el presente informe se resaltan inquietudes en torno a la repercusión en adultos de edad avanzada, lo mismo que en personas con arteriopatía coronaria, destacó.
El estudio fue publicado el 11 de febrero en la versión electrónica de Canadian Journal of Cardiology.
"Experiencia pan-norteamericana"
La marihuana se está volviendo cada vez más popular a medida que la legalización generalizada la vuelve más accesible y más aceptable, y el uso de marihuana está aumentando en todos los grupos de edad, incluso en personas de edad avanzada.
La legalización de la marihuana y la confusión resultante que esto podría causar a los médicos en relación a cómo guiar a los pacientes es "una experiencia pan-norteamericana", comentó el coautor, Dr. Robert S. Stevenson, de Horizon Health Network, Department of Cardiology.
"Lo que me motivó a este informe de caso fue que, como cardiólogo, quedé atónito cuando estaba en el servicio de urgencias y este paciente con arteriopatía coronaria establecida se presentó, y a medida que se descubrieron los detalles, me percaté de que no estaba familiarizado con el efecto de la marihuana en esta población", comentó a Medscape.
"Con la legalización de la marihuana en Canadá me di cuenta de que veremos esto con mucha más frecuencia", destacó.
La Dra. Saunders estuvo de acuerdo, afirmando que recientemente concluyó su rotación por reumatología y "realmente me sorprendió el número de personas de edad avanzada, tal vez hasta 75% de pacientes en un determinado día, que nunca habían incluso considerado la idea de la marihuana y ahora estaban preguntando si podían utilizarla para calmar el dolor".
Señaló que a muchas personas mayores con artritis no les resultan suficientes los fármacos actuales para controlar el dolor y muchos están considerando la marihuana como una alternativa.
Los motivos adicionales, además del dolor, de que los adultos de edad avanzada recurran a la marihuana, suelen ser para aliviar el insomnio y la ansiedad.
Paranoia y alucinaciones
El hombre de 70 años con arteriopatía coronaria estable y sin angina se presentó con dolor torácico opresivo, diaforesis, alucinaciones con temor y palidez que comenzaron 30 minutos después de que consumiera la mayor parte de un pirulí que contenía 90 mg de delta-9-tetrahidrocannabinol.
Aunque el paciente había fumado marihuana cuando era joven, no había consumido cannabis durante décadas y nunca la había utilizado en forma oral.
El paciente previamente se había sometido a cuatro operaciones de injerto de revascularización coronaria y también tenía hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus de tipo 2, antecedente de tabaquismo de más de una cajetilla diaria durante 30 años, y un antecedente familiar de cardiopatía.
Se le estaba tratando con diversos fármacos, tales como ácido acetilsalicílico, perindopril, rosuvastatina, metoprolol, metformina, gliburida, panoprazol y zopiclona.
Se trató al paciente de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST con un bolo de heparina de bajo peso molecular, ácido acetilsalicílico y clopidogrel, y se le dio de alta a su domicilio después de que se habían resuelto las alucinaciones y el dolor torácico.
Un estudio de medicina nuclear de seguimiento realizado 12 días más tarde reveló agravamiento de la fracción de eyección, en comparación con el hallazgo en 2015, y el paciente describió reducción del estado funcional y de la tolerancia al ejercicio después del evento.
Se aconsejó al paciente que se abstuviera de consumir cantidades similares en el futuro y desde entonces no reintentó los pirulíes de marihuana.
"Personas con infarto de miocardio suelen experimentar ansiedad, pero esto fue más allá de lo habitual; tenía agitación, paranoia y terror de que algo malo le pudiera ocurrir, lo cual claramente excedió la ansiedad física del episodio cardiaco en sí", indicó el Dr. Stevenson.
Mecanismos de efectos cardiacos
Cannabis contiene dentro de sus varios compuestos, delta-9-tetrahidrocannabinol y cannabidiol. La Dra. Saunders señaló que delta-9-tetrahidrocannabinol, que es el componente con efectos psicoactivos, produjo la respuesta de temor y alucinaciones del paciente, "lo que hizo que tuviera una reacción exagerada y presentara taquicardia y elevación de la presión arterial, lo cual dio por resultado un problema de aporte y demanda, ya que el corazón no podía obtener suficiente sangre, pues ya tenía las arterias estrechas".
Además, "delta-9-tetrahidrocannabinol podría producir una respuesta proinflamatoria, ocasionando potencialmente daño al endotelio de los vasos sanguíneos y volviendo a una persona vulnerable a más riesgo de infarto de miocardio".
En un editorial adjunto, el Dr. Neal Benowitz, de Division of Clinical Pharmacology and Experimental Therapeutics, Medical Service, Department of Medicine, and Biopharmaceutical Sciences, Center for Tobacco Control Research and Education, en San Francisco, aclaró el mecanismo por el cual cannabis pone en peligro la salud cardiaca.[2]
La toxicidad cardiaca podría ser una consecuencia de la inhalación de la combustión de productos de marihuana, cuando ese es el modo de administración.
Sin embargo, aun en forma comestible, delta-9-tetrahidrocannabinol puede tener efectos cardiovasculares directos al actuar sobre el receptor de cannabinoide 1, principalmente a través de vías del sistema nervioso central, aumentando así la actividad del sistema nervioso simpático.
A su vez, esto da lugar a taquicardia relacionada con la dosis, aumento de contractilidad del miocardio, hipertensión en decúbito supino y liberación sistémica de catecolaminas.
Las catecolaminas pueden disminuir el flujo sanguíneo coronario al constreñir vasos coronarios o activar plaquetas con un "efecto neto" de un "aumento sustancial del trabajo del miocardio y la demanda de oxígeno, en combinación con alteración en el incremento compensador esperado y necesario en el flujo sanguíneo coronario".
Altas dosis de delta-9-tetrahidrocannabinol, e incluso dosis más bajas en individuos que nunca han consumido la droga, también pueden alterar la cognición y crear sensaciones de pérdida de control que pueden dar por resultado altos grados de ansiedad.
Asimismo, el especialista señaló que el paciente consumió una dosis mucho más alta que la que se prescribiría a una persona que nunca ha utilizado delta-9-tetrahidrocannabinol; por ejemplo, dronabinol, delta-9-tetrahidrocannabinol sintético comercializado para tratar náusea y vómito en pacientes que reciben quimioterapia antineoplásica, sería 2,5 mg en un paciente de edad avanzada, y la dosis máxima recomendada para cualquier paciente es 20 mg/día.
"Respuestas emocionales extremas en el contexto de la toxicidad psiquiátrica de delta-9-tetrahidrocannabinol se asocian a los repuntes de catecolaminas, lo cual puede tener efectos cardiovasculares adversos agudos", escribe en su artículo.
Asesoramiento a los pacientes
La Dra. Saunders resaltó que es importante preguntar a pacientes de todas las edades sobre el uso de marihuana. De hecho, "la hemos añadido a nuestra lista sistemática de preguntas".
"Históricamente habría sido inusual preguntar a una mujer de 72 años sobre el uso de marihuana, y nos hubiera mirado con perplejidad. Sin embargo, hoy día, sin las inquietudes sobre los problemas legales, los pacientes están interesados y con gusto hablan al respecto", añadió.
El Dr. Stevenson también charla sobre la marihuana en su "preámbulo habitual con cualquier paciente en el consultorio".
"No suelo recomendar a los pacientes que utilicen marihuana médica, ya que hay indicaciones limitadas; por ejemplo, para náusea intratable en caso de quimioterapia o determinados tipos de convulsiones", indicó.
"Si los pacientes optan por utilizar marihuana recreativa, es su elección y es legal, pero eso no significa que esté exenta de riesgo", continuó.
Se ha de informar a los pacientes sobre esto y los posibles efectos adversos, destacó.
Delta-9-tetrahidrocannabinol frente a cannabidiol
Al comentar sobre el caso a Medscape, Thorsten Rudroff, Ph. D., profesor asistente del Department of Health and Human Physiology and Department of Neurology, University of Iowa, en Iowa, Estados Unidos, quien no intervino en el informe, lo consideró "muy importante e interesante, aun cuando solo sea un estudio de caso".
El desenlace "no resultó una gran sorpresa".
"El paciente tomó cannabis con muy alto contenido de delta-9-tetrahidrocannabinol y no sabemos nada sobre los efectos secundarios de delta-9-tetrahidrocannabinol en estos pacientes, o de qué manera cannabis interactúa con los otros múltiples fármacos que estaba tomando este hombre", señaló.
Rudroff estuvo de acuerdo con los autores en que el uso de cannabis en personas de edad avanzada se está volviendo cada vez más frecuente, lo cual es problemático, ya que las personas mayores suelen tomar múltiples fármacos, "y no sabemos nada respecto a cómo cannabis interactúa con ellos".
El paciente en el estudio había fumado cannabis cuando era joven, "pero no se pueden comparar los productos de hoy en día con lo disponible cuando este hombre estaba en la universidad", puntualizó Rudroff.
"El contenido de delta-9-tetrahidrocannabinol de cannabis en la actualidad ha aumentado de manera estadísticamente significativa desde la generación de Woodstock, cuando un cigarrillo de marihuana tenía quizá 3% a 5% de delta-9-tetrahidrocannabinol. Ahora tenemos productos que pueden contener hasta 90% de delta-9-tetrahidrocannabinol".
Señaló que "el alivio del dolor proviene de cannabidiol, mientras que delta-9-tetrahidrocannabinol es el problemático".
Rudroff en la actualidad está investigando el impacto de cannabis en pacientes con esclerosis múltiple.
"Las neuroimágenes de resonancia magnética funcional en estos pacientes han demostrado cambios en la captación de glucosa en regiones cerebrales específicas que intervienen en los efectos psicoactivos de delta-9-tetrahidrocannabinol, y hemos observado que delta-9-tetrahidrocannabinol puede aumentar ansiedad, depresión y alucinaciones, lo cual ya de por sí es un problema en pacientes con esclerosis múltiple", puntualizó.
Sin embargo, "tenemos cuatro pacientes que utilizaron productos con alto contenido de cannabidiol y bajo contenido de delta-9-tetrahidrocannabinol y que no reportaron problemas; de hecho, ocurrió lo opuesto".
Cannabidiol "incrementó la actividad en regiones del cerebro que reducen el dolor y otros síntomas".
Recomendó a los pacientes que desean usar cannabis que elijan un producto con alto contenido de cannabidiol y bajo de delta-9-tetrahidrocannabinol señalando que puede ser difícil comprobar la fiabilidad de los productos.
"No tenemos opción sino confiar en las etiquetas del producto, pero el problema es que muchos productos no se etiquetan con exactitud", señaló.
El Dr. Stevenson estuvo de acuerdo. "La teoría bioquímica inherente a cannabidiol es que se supone que es más útil y tranquiliza más que acelera, como lo hace delta-9-tetrahidrocannabinol. Sin embargo, los productos de cannabidiol suelen estar contaminados con delta-9-tetrahidrocannabinol".
El especialista también hizo referencia a una retirada reciente de productos de cannabidiol en el área de New Brunswick, Canadá, debido a las cantidades excesivas de delta-9-tetrahidrocannabinol.
Se necesita más investigación
"Vemos más exposición a la marihuana y deberíamos estar equipados para tratarla, y esperamos que la publicación de este informe de caso cree conciencia del problema y conduzca a más investigación, publicaciones y advertencias", puntualizó la Dra. Saunders.
Rudroff estuvo de acuerdo en que hay una escasez de investigación sobre cannabis, inclusive su efecto en personas de edad avanzada y su interacción con otros fármacos o drogas.
Mientras tanto, varias organizaciones canadienses han emitido declaraciones en relación con el uso médico de marihuana, dijo la Dra. Saunders, entre ellas la Canadian Medical Association , el College of Family Physicians of Canada y una de la Ontario Medical Association sobre el uso recreativo de cannabis.[3,4,5] Estas se podrían utilizar como puntos de partida para los profesionales clínicos.
La Dra. Saunders, el Dr. Stevenson y Rudroff han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Benowitz ha sido consultor de Pfizer y GlaxoSmithKline, compañías farmacéuticas que comercializan fármacos que ayudan a dejar de fumar, y ha prestado sus servicios como testigo experto en litigios en contra de las compañías de tabaco.
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Citar este artículo: Marihuana comestible vinculada a infarto de miocardio - Medscape - 28 de feb de 2019.
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