Pacientes con miocardiopatía hipertrófica no deben excluirse del deporte

Carla Nieto Martínez

27 de febrero de 2019

MADRID, ESP. La mayoría de pacientes con miocardiopatía hipertrófica tiene una expectativa de vida normal o incluso mejor que la población general, aunque en "deportistas jóvenes, la realización de una práctica deportiva intensa incrementa sensiblemente el riesgo de sufrir una muerte súbita", afirmó el Dr. Luis Serratosa, jefe del Servicio de Medicina Deportiva, Rehabilitación y Fisioterapia del Hospital Universitario Quirónsalud, en Madrid, España, durante su participación en la sesión sobre Valoración cardiológica del deportista,dentro del III Congreso Virtual de la Sociedad Española de Cardiología, celebrado en línea del 18 al 22 de febrero.[1]

Dr. Luis Serratosa

"De ahí la importancia de identificar y valorar adecuadamente a estos pacientes y estratificar su riesgo de forma individualizada", puntualizó el Dr. Serratosa.

La tendencia actual es intentar que los pacientes con miocardiopatía hipertrófica o miocardiopatía arritmogénica (ambas encabezan la lista de patologías asociadas al deporte) puedan seguir compitiendo. A esto contribuye el hecho de que los especialistas dispongan de registros más fiables que han permitido mejorar el conocimiento sobre las causas de la muerte súbita en los deportistas.

El Dr. Serratosa comentó a Medscape en Español que algunos de estos registros se llevaron a cabo en poblaciones bien controladas, como deportistas universitarios en Estados Unidos o el análisis de un número significativo de autopsias realizadas en un centro especializado en patología cardiológica. "Un dato importante a destacar consiste en que en estos registros, en 25% a 40% de los casos el corazón era normal, siendo clasificados dentro de lo que conocemos como síndrome de muerte súbita arrítmica".

Dilemas diagnósticos

El Dr. Serratosa explicó que aunque 95% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica presenta anomalías en el electrocardiograma, esta prueba puede generar dilemas diagnósticos: "El electrocardiograma en reposo del deportista puede presentar algunas señales que forman parte de las alteraciones fisiológicas más marcadas en pacientes con años de entrenamiento en actividades de resistencia y que pueden ser similares a las de algunas miocardiopatías responsables de muerte súbita en el deportista".

Para facilitar el diagnóstico, en 2017 se actualizaron los criterios de interpretación de estos electrocardiogramas, "los cuales actualmente permiten detectar la mayoría de las cardiopatías responsables de los casos de muerte súbita en deportistas con una elevada sensibilidad, reduciendo de manera estadísticamente significativa el número de falsos positivos", desatacó el cardiólogo.[2]

Mediante un algoritmo, estos criterios valoran los resultados en normales, anormales y borderline. Se consideran hallazgos anormales: inversión de la onda T, depresión del segmento ST, ondas Q patológicas, bloqueo completo de rama izquierda y QRs (trastorno de la conducción intraventricular) mayor o igual a 140 ms.

"De todos ellos, la inversión de la onda T es el hallazgo que con más frecuencia puede generar dilemas diagnósticos y requiere estudios adicionales", afirmó el Dr. Serratosa, quien añadió que también hay otros datos que pueden orientar sobre el hecho de que tal alteración esté asociada o no al deporte: "La raza, por ejemplo, es un aspecto que claramente nos puede condicionar y que debemos considerar al valorar la realización de pruebas adicionales en deportistas con inversión de la onda T".

En la misma línea, la Dra. Araceli Boraíta, jefe del Servicio de Cardiología del Centro de Medicina del Deporte del Consejo Superior de Deportes, comentó en su ponencia que establecer el riesgo en relación al deporte de competición es la tarea más difícil, ya que no existe evidencia científica, debido a que la mayoría de los deportistas diagnosticados con miocardiopatía hipertrófica es apartada de la práctica deportiva:[3]

"Aunque según un criterio conservador no se les dejaría competir, hay que tener en cuenta la importante repercusión psicológica que conlleva esta restricción, de ahí la relevancia de elaborar una caracterización detallada e individualizada, realizada por expertos en la valoración cardiológica de los deportistas", señaló la especialista.

También es fundamental el control evolutivo y el abordaje multidisciplinario, teniendo en cuenta la edad del paciente, el deporte que practica y el nivel de dedicación. "Todo apunta a que en muy pocos años dispondremos de trabajos multicéntricos que avalen el hecho de que el deporte esté permitido en la alta competición y, creo que, la miocardiopatía hipertrófica va a dejar de ser un motivo de exclusión inmediata", apuntó la Dra. Boraíta.

¿Se puede prevenir la muerte súbita?

La Dra. Boraíta también comentó que así como en la población no deportista el riesgo de muerte súbita se estima de acuerdo a un algoritmo que detecta pacientes de alto riesgo, estos algoritmos son difíciles de aplicar en sujetos deportistas y con base en esto se planteó la cuestión del papel que desempeñan los estudios genéticos de la miocardiopatía hipertrófica en el diagnóstico de la enfermedad y la prevención de la muerte súbita.

Como explicó la Dra. Boraíta, este diagnóstico genético no resulta fácil, ya que existen más de 1.400 mutaciones en más de 12 genes. "Lo más importante es una herencia autosómica con variable expresividad y con una penetrancia también variable, que está relacionada con la edad. Hay que tener en cuenta que muchas veces las miocardiopatías no se diagnostican en la infancia o la juventud, sino en la edad adulta.

Además, puede darse la situación en la que haya un genotipo positivo pero con fenotipo negativo, es decir, que el paciente nunca exprese la enfermedad, aunque pertenezca a una familia con miocardiopatía hipertrófica".

Respecto a cuál es el momento adecuado para llevar a cabo este tipo de estudio, la experta señaló que siempre debe hacerse dentro de un diagnóstico dirigido, en el que se busque algo concreto. "Por ejemplo, por cambios en la repolarización nunca pediría un estudio genético. Hacerlo de forma genérica no sirve para nada, sino que hay que encuadrarlo en un contexto de segregación familiar y una vez que se tiene alta sospecha de que existe una causa genética, y también para descartar la presencia de una mutación maligna muy arritmogénica".

Dra. María Dolores Masiá

La Dra. María Dolores Masiá, del Servicio de Cardiología Deportiva IMED Levante/Elche, coincidió con la Dra. Boraíta en señalar que el hecho de no encontrar esa mutación no excluye el diagnóstico.[4]

Estratificación del riesgo

En su análisis de las pautas a seguir en la prescripción de ejercicio físico en deportistas con cardiopatías, la Dra. Masiá comentó que los cardiólogos se enfrentan a dos situaciones contrapuestas: "Por un lado, la evidencia de que la incidencia de la muerte súbita es muy baja y de que el deporte evita y retrasa ciertas patologías a nivel cardiaco; por otro, el hecho de que en el caso de presentar un problema (como miocardiopatía hipertrófica), el ejercicio físico podría desencadenar y aumentar las posibilidades de un evento fatal".

Para la Dra. Masiá, la clave está en estratificar el riesgo, para lo cual la valoración del deportista debe ser integral, teniendo en cuenta tanto factores intrínsecos (edad, genética, condiciones fisiológicas), como condiciones extrínsecas (tipo de deporte, intensidad, condición física, estilo de vida) de su historia deportiva, "pero ni para el deportista sano ni para el que tiene una cardiopatía existen ‘recetas universales’ en la prescripción de ejercicio físico, que siempre debe ser individualizada".

La Dra. Masiá destacó la importancia de la ergoespirometría para determinar la situación de estos pacientes: "No concibo valorar la aptitud de un deportista sin someterlo a esta prueba, ya que ofrece datos tan importantes como su consumo de oxígeno máximo o los umbrales ventilatorios. Es una herramienta muy útil para la estratificación del riesgo y para valorar la capacidad funcional del deportista, permitiendo un mayor conocimiento acerca de este".

Desmintiendo mitos en torno al running

El Dr. Serratosa comentó a Medscape en Español las pautas a seguir por las personas sin cardiopatías diagnosticadas a la hora de hacer deporte para evitar los eventos cardiovasculares en general y la muerte súbita en particular. "Aunque aún existe controversia al respecto, se recomienda realizar a quienes practiquen deporte, un reconocimiento médico básico a partir de los 12 años, bianual, que incluya historia clínica, exploración física, electrocardiograma de reposo realizado por un experto en valoración de deportistas. También es importante conocer los síntomas de alarma —dolor torácico, palpitaciones, mareo, pérdida de conocimiento—, sobre todo si aparecen en relación con el ejercicio".

Según la Dra. Masiá, en el caso de los deportistas veteranos, en quienes la cardiopatía isquémica es la mayor causa de muerte súbita, se aconseja hacer un deporte muy adaptado a las características individuales y según sus factores de riesgo someterse a una valoración médica previa.

Tanto la Dra. Masiá como el Dr. Serratosa destacaron la necesidad de aumentar los espacios cardioprotegidos para poder actuar de la manera más rápida posible ante un evento tan fatal y de que, la población general esté entrenada en el manejo de los desfibriladores y de reanimación cardiopulmonar básica, "un aspecto en el que debemos reconocer, aún queda mucho por hacer", puntualizó la Dra. Masiá.

Finalmente, al cuestionarles sobre la posible incidencia que la generalización de la práctica del running pueda tener en la casuística de eventos cardiovasculares como la muerte súbita, ambos señalaron que actualmente no se dispone de datos que permitan afirmar que el aumento en el número de corredores haya incrementado la incidencia de los casos en deportistas.

Asimismo, coincidieron en la importancia de evitar transmitir a la población el mensaje de que actividades como el running son peligrosas, especialmente en un escenario como el actual, en el que las enfermedades cardiovasculares figuran entre las principales causas de morbimortalidad y en el que el sedentarismo aparece como uno de los principales factores de riesgo de estas patologías.

"Hay que aclarar que lo que puede llegar a implicar riesgo es practicarlo sin estar adecuadamente preparado y cuando, además, el deportista tiene la mala suerte de padecer un problema cardiológico. Los beneficios del ejercicio están claramente demostrados y cada vez somos más los cardiólogos que intentamos que la población en general —incluidos nuestros pacientes— realice actividad física, pero esta siempre debe ser ajustada a sus condiciones basales", concluyó la Dra. Masiá.

El Dr. Serratosa y la Dra. Masiá declararon no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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