Actualización en las guías de práctica clínica en cardiología de 2019: parte I

Bradicardia y trastornos de conducción

Desarrollada por: American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society:

Puntos clave

Los diez mensajes más importantes de las guías de 2018:

1. La enfermedad del nodo sinusal frecuentemente es relacionada a la fibrosis progresiva de tejido del nodo sinusal vinculado a la edad.

Perspectiva del experto: la única consideración de tratamiento se basa en la presencia de síntomas. La bradicardia sinusal asintomática no se asocia a evolución adversa. Los pacientes con síntomas atribuibles a enfermedad del nodo sinusal tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo síncope, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca.

2. Tanto los trastornos del sueño como la bradicardia nocturna son relativamente frecuentes y el tratamiento de la apnea del sueño no solo reduce la frecuencia de esas arritmias, sino que ofrece beneficios cardiovasculares. La presencia de bradicardia nocturna debería impulsar la evaluación de apnea del sueño.

Perspectiva del experto: tratar la apnea del sueño no solo alivia los síntomas relacionados a la apnea, sino que mejora la evolución clínica; también elimina la necesidad de marcapasos en la mayoría de los síntomas. En pacientes con bradicardia sinusal asociada a apnea del sueño o pausas sinusales durante el mismo, no tienen indicación de marcapasos, a menos que existiera otra señal presente.

3. La presencia de bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma aumenta la probabilidad de daño estructural del corazón y el diagnóstico de disfunción ventricular izquierda, por tanto, el ecocardiograma es el cribado inicial en estos pacientes.

Perspectiva del experto: es prudente excluir daño estructural del corazón en todos los pacientes con bloqueo de rama izquierda, ya que el trastorno de conducción puede no solo ser evidencia de daño estructural del corazón desconocido, o enfermedad coronaria, sino que además se asocia a elevado riesgo cuando está presente y puede influenciar el tratamiento. El bloqueo de rama izquierda puede estar presente en pacientes con insuficiencia cardiaca y puede ser debido a la disincronía o miocardiopatía subyacente.

4. En enfermedad del nodo sinusal no hay una frecuencia cardiaca mínima establecida o duración de las pausas cuando se recomienda marcapasos definitivo, por tanto, establecer una correlación temporal entre los síntomas y la bradicardia es importante para decidir la necesidad del marcapasos.

Perspectiva del experto: los monitores externos (external loop recorders) y parches adhesivos proven una mayor capacidad diagnóstica que los holter de 24/48 horas debido al monitoreo más largo. En población con síntomas no específicos que se consideran potencialmente arrítmicos, un tercio de los pacientes manifestará síntomas durante el monitoreo ambulatorio continuo sin arritmia o trastorno de conducción asociado.

5. En pacientes con bloqueo auriculoventricular tipo II Mobitz adquirido, bloqueo auriculoventricular de alto grado o bloqueo auriculoventricular de tercer grado no debido a causa reversible o causas fisiológicas, se recomienda marcapasos sin importar los síntomas. Para todos los otros tipos de bloqueo auriculoventricular, en ausencia de condiciones asociadas con trastornos de conducción auriculoventricular asociados progresivos, la colocación de marcapasos permanente debe ser considerada solo en presencia de síntomas que correlacionen con bloqueo auriculoventricular.

Perspectiva del experto: la bradicardia y la enfermedad del sistema de conducción en algunos pacientes debería incrementar el índice de sospecha para sarcoidosis, amiloidosis o hemocromatosis. La enfermedad de Chagas debería ser considerada en pacientes provenientes de áreas endémicas para Trypanosoma cruzi en América Central y del Sur. Las pruebas de ejercicio pueden ser útiles para distinguir trastornos de conducción en el sistema His Purkinje infranodal frente al nodo auriculoventricular en casos de conducción nodal AV 2:1.

6. En pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 36% y 50% y bloqueo auriculoventricular, que tienen indicación de marcapasos permanente y se espera que este funcione más de 40% del tiempo, se recomienda uso de técnicas que provean activación fisiológica ventricular (terapia de resincronización o marcapasos del haz de His) en lugar de marcapasos derecho para prevenir insuficiencia cardiaca.

Perspectiva del experto: mientras algunos estudios muestran beneficio del marcapasos biventricular con una carga de 40% o más, otros sugieren un beneficio con carga tan baja como 20%.

7. Debido a que las anormalidades del sistema de conducción son comunes luego de remplazo valvular aórtico transcatéter, la guía describe recomendaciones posprocedimiento de control e implante de marcapasos.

Perspectiva del experto: luego de remplazo valvular aórtico transcatéter, el desarrollo de bloqueo de rama derecha nuevo se asocia con aumento del riesgo de implante de marcapasos permanente e incrementa la mortalidad total y cardiaca, independientemente de la implantación del marcapasos. En pacientes con bloqueo de rama izquierda persistente luego de remplazo valvular aórtico transcatéter se puede considerar implante de marcapasos, aunque no es claro si el implante es beneficioso en pacientes que desarrollan bloqueo de rama cuando están por ser dados de alta. El control cercano es recomendado, aunque no es claro cómo y por cuánto tiempo.

8. En pacientes con bradicardia e indicación de implante de marcapasos es importante la decisión compartida y consensuada con el paciente.

Perspectiva del experto: una recomendación basada en la evidencia y también en el entendimiento del paciente de los objetivos, valores y preferencias en salud son esenciales para la toma de decisiones compartidas. 

9. Utilizando los principios de la toma de decisiones compartidas y consentimiento informado/rechazo, un paciente con capacidad para toma de decisiones o su representante legal tienen el derecho de rechazar o solicitar retiro de consentimiento para terapia de marcapasos, aun cuando el paciente esté dependiente del mismo. Cualquier decisión es compleja y todos los participantes deberían involucrarse.

Perspectiva del experto: si bien esta recomendación es controversial, es consistente con las guías previas que dicen que aún pacientes dependientes de marcapasos tienen el derecho de solicitar la terminación de dicha terapia.

10. Identificar pacientes que se beneficien de terapias emergentes con marcapasos, como marcapasos del haz de His y sistemas de marcapasos transcatéter sin cables requerirá mayor investigación a medida que estas modalidades se incorporen a la práctica clínica.

Perspectiva del experto: los beneficios relativos del marcapasos del haz de His, resincronización y otras estrategias para mantener o mejorar la función ventricular izquierda en pacientes con bloqueo auriculoventricular son desconocidas.

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Citar este artículo: Actualización en las guías de práctica clínica en cardiología de 2019: parte I - Medscape - 27 de feb de 2019.