Actualización en las guías de práctica clínica en cardiología de 2019: parte I

Nuevas guías de revascularización miocárdica

Desarrolladas por: European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery

Puntos clave

Recientemente se publicaron las nuevas guías sobre revascularización miocárdica en la revista del European Heart Journal. Los mensajes más importantes de la misma guía son:

• La revascularización miocárdica se realiza para el alivio de síntomas de isquemia miocárdica y para mejorar el pronóstico. En enfermedad coronaria estable el beneficio de la revascularización miocárdica en el pronóstico depende de la extensión del miocardio con isquemia.

• Los beneficios en el pronóstico y alivio de los síntomas de la revascularización miocárdica dependen críticamente de lo completa que sea la revascularización. Por tanto, la habilidad de realizar una revascularización completa es clave cuando se elija la estrategia de tratamiento apropiada.

• Además del riesgo operatorio individual y la factibilidad técnica, la presencia de diabetes y complejidad anatómica de la enfermedad coronaria determina los beneficios relativos de la revascularización percutánea o quirúrgica.

• El puntaje de SYNTAX es la herramienta recomendada para evaluar la complejidad anatómica de la enfermedad coronaria.

• En algunos casos, tanto la revascularización percutánea como la quirúrgica son opciones igualmente razonables o a veces igualmente problemáticas. Para ello es importante consultar al Equipo del Corazón (Heart Team) para desarrollar tratamientos individualizados con respecto a las preferencias del paciente que fue informado oportunamente acerca del pronóstico a corto y largo plazos.

• El tratamiento oportuno con angioplastia percutánea coronaria del vaso culpable sigue siendo la finalidad del tratamiento en pacientes con síndromes coronarios agudos.

• Luego de angioplastia percutánea coronaria del vaso culpable, la elección de la modalidad de revascularización del resto de los vasos debería seguir los criterios aplicados para pacientes con enfermedad coronaria estable.

• El acceso radial es el preferido para todos los procedimientos de angioplastia coronaria percutánea sin importar la presentación, a menos que haya consideraciones primordiales para el procedimiento.

• Se recomiendan los stents liberadores de droga para la revascularización con angioplastia coronaria percutánea más allá de la presentación clínica del paciente, tipo de lesión, duración anticipada de tratamiento antiplaquetario dual o tratamiento anticoagulante concomitante.

• Aunque generalmente se recomiendan 6 meses de tratamiento antiplaquetario dual luego de angioplastia coronaria percutánea en enfermedad coronaria estable y 12 meses de tratamiento antiplaquetario dual luego de síndromes coronarios agudos, el tipo y duración de tratamiento antiplaquetario dual debería ser individualizado de acuerdo al riesgo isquémico y de sangrado, y adaptado apropiadamente durante el seguimiento. Según este criterio, es razonable que la duración de tratamiento antiplaquetario luego de angioplastia percutánea coronaria con implante de stent liberador de droga dual sea tan corta como 1 mes, o tan larga como 12 meses.

• Se debería considerar realizar cirugía de revascularización miocárdica sin bomba y sin tocar la aorta en pacientes de alto riesgo, siempre que el equipo de cirugía cardiovascular tenga la experiencia necesaria.

• Se debería considerar la realización de múltiples puentes (bypass) utilizando arteria radial para estenosis de alto grado y/o arteria mamaria bilateral para pacientes que no tienen alto riesgo de infección de herida esternal.

Grietas en la evidencia

En todos los estudios acerca del seguimiento óptimo luego de la angioplastia coronaria percutánea, la alta tasa de falsos positivos en ergometrías (en las que el electrocardiograma indica isquemia) complica la detección de restenosis. Por tanto, no es recomendable realizar ergometría como seguimiento, pero se aconseja realizar estudios de apremio con imágenes. Aún no hay información acerca de los estudios específicos para identificar qué pacientes se beneficiarán de ellos. Son necesarios más estudios para determinar el papel de la angiotomografía computarizada en el seguimiento de pacientes con revascularización miocárdica.

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Citar este artículo: Actualización en las guías de práctica clínica en cardiología de 2019: parte I - Medscape - 27 de feb de 2019.