Actualización en las guías de práctica clínica en cardiología de 2019: parte I

Nuevas guías de manejo de hipertensión arterial

Desarrolladas por: European Society of Cardiology/European Society of Hypertension.

Puntos clave

Definición de hipertensión: la clasificación de presión arterial y la definición de hipertensión arterial no ha cambiado de las guías europeas previas. Hipertensión arterial se define como una presión arterial en el consultorio, presión arterial sistólica: ≥ 140 o presión arterial diastólica: ≥ 90 mm Hg, que es equivalente a un monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas con promedio de ≥ 130/80 mm Hg o promedio de monitoreo de presión arterial domiciliaria ≥ 135/85 mm Hg.

Cribado y diagnóstico de hipertensión arterial: la hipertensión habitualmente es asintomática ("asesino silencioso"). Debido a su alta prevalencia se deberían establecer programas de cribado para asegurar que la presión arterial sea medida en todos los individuos adultos al menos una vez cada 5 años y más frecuentemente en individuos con presión arterial normal alta. Cuando se sospecha hipertensión arterial debido a una presión arterial elevada en cribado, el diagnóstico de hipertensión arterial debería confirmarse a través de mediciones repetidas en diferentes visitas al consultorio, controles ambulatorios domiciliarios o monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas.

Importancia de valoración de otros factores de riesgo cardiovascular y detección de daño de órgano blanco por hipertensión arterial: otros factores de riesgo como la dislipidemia y el síndrome metabólico se asocian frecuentemente con hipertensión. Por tanto, a menos que el paciente tenga enfermedad cardiovascular establecida o alto/muy alto riesgo de enfermedad cardiovascular, se recomienda cribado formal de riesgo cardiovascular utilizando el sistema SCORE. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal crónica o retinopatía avanzada incrementa el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y debería evaluarse como parte de la valoración de riesgo en pacientes hipertensos, ya que el sistema SCORE subestima el riesgo.

Si se sospecha que el paciente tiene hipertensión arterial secundaria: en la mayoría de los individuos con hipertensión no se encontrará una causa subyacente. Causas de hipertensión secundaria (y potencialmente remediables) son más frecuentes en pacientes con inicio de hipertensión antes de los 40 años, pacientes con hipertensión severa o resistente al tratamiento o individuos que desarrollan rápidamente hipertensión arterial en la edad media de la vida, en alguien con historia de presión arterial normal. En estos pacientes se debería realizar evaluación detallada.

Tratamiento de hipertensión arterial: importancia de intervenciones de cambio de estilo de vida. El tratamiento de hipertensión arterial incluye intervenciones de cambio de estilo de vida y tratamiento médico.

Muchos pacientes con hipertensión arterial requerirán tratamiento farmacológico, pero intervenciones de cambio de estilo de vida también son importantes porque pueden demorar la necesidad de uso de antihipertensivos o ser complementos de ese tratamiento. Las intervenciones de cambio de estilo de vida, tales como restricción de sodio, moderación en consumo de alcohol, dieta saludable, ejercicio regular, control de peso y cesación tabáquica tienen impacto beneficioso en la salud, más allá del impacto en presión arterial.

¿Cuándo considerar tratamiento farmacológico de hipertensión arterial?

El umbral de tratamiento de hipertensión arterial actualmente es menos conservador que en las guías previas. Se recomienda que los pacientes con hipertensión arterial grado 1 riesgo bajo-moderado (presión arterial en consultorio 140 - 159/90 - 99), aun cuando no tengan daño de órgano blanco mediado por hipertensión arterial, deberían recibir tratamiento farmacológico si la presión arterial no se controla luego de un periodo de cambio en estilo de vida. En pacientes con hipertensión arterial grado 1 de alto riesgo, incluyendo aquellos con hipertensión con daño multiorgánico o pacientes con hipertensión arterial de mayor grado se recomienda iniciar tratamiento farmacológico junto con cambios en estilo de vida. Estas recomendaciones son válidas para pacientes adultos menores de 80 años.

Pacientes de edad avanzada y frágiles: actualmente se reconoce más el valor de la edad biológica que el de la edad cronológica, así como la consideración de la fragilidad e independencia como determinantes de la tolerabilidad y probable beneficio de los antihipertensivos. Es importante mencionar que aún en los pacientes muy mayores (más de 80 años), el tratamiento antihipertensivo reduce mortalidad, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca. Por tanto, no se debería privar a estos pacientes de tratamiento antihipertensivo solamente por la edad. En individuos de más de 80 años que no han recibido tratamiento antihipertensivo se recomienda iniciar el mismo si la presión en consultorio es ≥ 160 mm Hg, si es tolerado.

Hasta dónde bajar la presión arterial sistólica: este es un tema de debate intenso; el punto de discusión es el balance de los beneficios potenciales frente a los daños potenciales o efectos adversos. Es por ello que en las guías se recomienda un rango de objetivo. La evidencia aconseja fuertemente el descenso de la presión arterial sistólica < 140 mm Hg en consultorio por su beneficio a todos los pacientes, incluyendo pacientes de edad avanzada independientes. Existe evidencia que avala el descenso de la presión arterial sistólica < 130 mm Hg en la mayoría de los pacientes, si es tolerado. La presión arterial sistólica no debería bajarse a menos de 120 mm Hg debido al balance del beneficio frente al daño.

Objetivo de presión arterial en pacientes de edad avanzada y muy mayores: como se mencionó antes, la independencia, la fragilidad y comorbilidades influyen en las decisiones de tratamiento, especialmente en pacientes de edad avanzada y muy mayores. La presión arterial deseada varía entre 130 mm Hg - 139 mm Hg en pacientes de más de 65 años. Este valor es menor al de guías previas y podría no ser alcanzable en todos los pacientes.

Objetivo de presión arterial en pacientes con diabetes y/o insuficiencia renal crónica: el objetivo de tratamiento para pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica ha ido cambiando en las guías previas debido a los resultados contradictorios de los estudios clínicos y metanálisis. Para pacientes con diabetes, el objetivo de presión arterial sistólica es < 140 mm Hg y hacia 130 mm Hg, como se recomienda en todos los grupos de pacientes. Si la presión arterial sistólica se desciende por debajo de 130 mm Hg en quienes lo toleran, podría reducirse el riesgo de accidente cerebrovascular, pero no de otros eventos clínicos. En pacientes con insuficiencia renal crónica la evidencia sugiere que el objetivo de presión arterial sistólica debería estar entre 130 mm Hg - 139 mm Hg.

Hasta dónde bajar la presión arterial diastólica: el valor óptimo de la presión arterial diastólica ha sido menos discutido y definido, pero un objetivo de < 80 mm Hg es recomendado. Algunos pacientes con arterias rígidas e hipertensión arterial sistólica aislada tendrán valores de presión arterial diastólica por debajo de este objetivo. Estos son pacientes de muy alto riesgo y la presión arterial diastólica baja no debería desaconsejar el descenso de la presión arterial sistólica al objetivo recomendado, mientras que el tratamiento sea bien tolerado.

Hacer un mejor trabajo en el control de la presión arterial: mensaje clave de las guías. A pesar de la abundante evidencia sobre el beneficio del tratamiento, en promedio menos de 50% de los pacientes con hipertensión tratada alcanza objetivo de presión arterial sistólica < 140 mm Hg. La inercia del médico tratante (inadecuada titulación, especialmente para monoterapia) y pobre adherencia del paciente al tratamiento (especialmente cuando recibe tratamiento con polifarmacia) son reconocidos como los factores más importantes en el pobre control de la presión arterial.

Iniciar tratamiento en la mayoría de los pacientes con dos fármacos, no uno: la monoterapia es usualmente inadecuada para la mayoría de los individuos con hipertensión arterial; esto es especialmente válido ahora, ya que los objetivos de presión son más bajos que en las guías previas. Estas guías han decidido normalizar el concepto de que la terapia inicial para la mayoría de los pacientes con hipertensión debería ser la combinación de dos fármacos, no uno. La única excepción sería un número limitado de pacientes con presión arterial basal cercana a la recomendada, que podría alcanzar el objetivo de presión con un fármaco o pacientes de edad avanzada frágiles o muy mayores en quienes se desea una reducción de presión arterial más suave. La evidencia sugiere que este abordaje mejoraría la velocidad, eficiencia y consistencia del descenso de presión arterial y control, y es bien tolerada por los pacientes.

Estrategia de una única píldora para tratar hipertensión: la pobre adherencia al tratamiento antihipertensivo a largo plazo es reconocida como un factor importante contribuyente para la baja tasa de control de presión arterial. Se ha demostrado una correlación directa entre el número de fármacos para bajar la presión y la pobre adherencia al tratamiento. Por otro lado, la terapia con una única pastilla ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento. Esta es la estrategia preferida para el tratamiento inicial con dos o tres fármacos que permite el control de la presión arterial de la mayoría de los pacientes con una píldora única y puede mejorar las tasas de controles de presión arterial.

Un algoritmo simplificado de tratamiento: se ha simplificado la estrategia de tratamiento para que pacientes con hipertensión no complicada y muchos pacientes con comorbilidades (por ejemplo, daño de órgano blanco, diabetes, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular) reciban tratamiento similar. Se recomienda una combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o receptor de angiotensina con bloqueante de canales de calcio o tiazida/diurético tiazídico como terapia inicial para la mayoría de los pacientes. Para aquellos que requieren tres fármacos se aconseja una combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o receptor de angiotensina con un bloqueante de canales de calcio y tiazida/diurético tiazídico. Se recomiendan beta-bloqueantes en los casos en los que haya una indicación específica (por ejemplo: angina, posinfarto, insuficiencia cardiaca o cuando se requiere control de frecuencia).

Hipertensión en mujeres y en embarazo: en mujeres con hipertensión que planean embarazo se deben evitar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, receptores de angiotensina y diuréticos; los fármacos de elección son alfametildopa, labetalol o bloqueantes cálcicos. Los mismos fármacos pueden administrase en pacientes embarazadas. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los receptores de angiotensina no deberían utilizarse en mujeres embarazadas.

¿Hay lugar para terapia basada en dispositivos para el manejo de la hipertensión? Varias intervenciones basadas en dispositivos se han desarrollado y estudiado para el manejo de la hipertensión. Hasta la fecha no hay suficiente evidencia para recomendar su uso rutinario.

Manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos: para pacientes hipertensos con riesgo moderado o alto de enfermedad cardiovascular, o aquellos con enfermedad cardiovascular establecida, descender la presión arterial solamente no alcanza para reducir el riesgo. Estos pacientes pueden beneficiarse del uso de estatinas, que reducen el riesgo de infarto de miocardio en un tercio, y de accidente cerebrovascular en un cuarto. También se observaron beneficios similares en pacientes hipertensos con riesgo borderline entre bajo y moderado. Por tanto, muchos más pacientes hipertensos se beneficiarían de terapia con estatina, en comparación a los que actualmente están recibiendo tratamiento.

Uso de antiplaquetarios: en el manejo de la enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos más allá del control de la presión arterial, los antiplaquetarios, especialmente aspirina, se recomiendan para prevención secundaria en pacientes hipertensos, pero no en prevención primaria.

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Citar este artículo: Actualización en las guías de práctica clínica en cardiología de 2019: parte I - Medscape - 27 de feb de 2019.