Los médicos dicen que los niños que cuestionan su identidad de género necesitan mejor evidencia

Es complicado

Conflictos de interés

26 de febrero de 2019

Tres grupos separados de profesionales de la salud han escrito recientemente en importantes revistas médicas que cuestionan el tratamiento hormonal en niños y adolescentes con disforia de género en países como Estados Unidos, Canadá, Australia y ciertos países europeos.[1]

Expresan suma preocupación de que la práctica actual esté superando a la ciencia, citando la falta de pruebas sólidas de ensayos clínicos para respaldar las recomendaciones existentes de grupos como la Endocrine Society, la American Academy of Pediatrics y el Royal Children's Hospital Melbourne, que apoyan "la afirmación de género".

Si se considera apropiado, esto permite el tratamiento con bloqueantes de la pubertad (supresión hormonal) a los 11 años de edad en niños que insisten en que no se identifican con el género asociado con su sexo al nacer, lo que efectivamente detiene la pubertad asociada con este último.

La mayoría de ellos luego pasa a las hormonas del "sexo cruzado", es decir, tomará estrógeno si hace la transición de hombre a mujer (trans mujer) o testosterona si lo hace de mujer a hombre (trans hombre).

La cirugía de reasignación de género puede seguir. Esto solía reservarse para los mayores de 18 años, pero actualmente algunos procedimientos se realizan incluso en edades más tempranas. Por ejemplo, apenas el año pasado un artículo publicado en JAMA Pediatrics describió a adolescentes de 13 años que se sometieron a mastectomías dobles, en la transición de mujer a hombre.[1]

Este tema se ha destacado mucho más en los últimos años, porque la cantidad de jóvenes que busca ayuda para la disforia de género se ha multiplicado en el mundo occidental.

Por tanto, algunos profesionales de la salud se sienten cada vez más incómodos con la evolución de la práctica clínica en este campo, argumentando que se está procediendo sin una consideración completa de los daños potenciales y en ausencia de evidencia de beneficios a largo plazo. En efecto, sostienen que algunos niños están siendo usados como conejillos de indias en la carrera por adoptar el tratamiento médico temprano de muchos jóvenes con disforia de género.

En su lugar solicitan psicoterapia, transición social (es decir, vestirse y pasar por el género opuesto) o espera vigilante.

No es sorprendente que muchas personas en la comunidad transgénero, así como expertos en el campo, se muestren escépticos con respecto a aquellos que se centran en los resultados negativos del tratamiento médico involucrado en la transición, argumentando que tales objeciones colocan a los niños transgénero en riesgo de autolesión y angustia mental, haciendo retroceder los recientes avances logrados en la aceptación de los individuos transgénero, al menos en la sociedad occidental.

La mayoría de estos "críticos de sillón" tiene poca experiencia directa en el tratamiento de estos niños, argumentan.

Pero las consecuencias de no detenerse un momento para descifrar el camino a seguir podrían ser significativas.

"Algunos adolescentes, en los próximos años, se apresurarán a hacer la transición física y pueden lamentarlo", advirtió Jesse Singal en un artículo detallado sobre el tema publicado en The Atlantic el año pasado.[2] "Otros adolescentes no podrán acceder a las hormonas y, como resultado, sufrirán una gran angustia. En el camino, un número desgarrador de adolescentes trans y no conformes con su género será acosado y rechazado, e incluso terminará con sus propias vidas", escribió.

Punta del iceberg: el número de niños transgénero crece

Debido a la creciente cantidad de niños que presenta disforia de género, las clínicas especializadas en los países occidentales a menudo están saturadas, con largas listas de espera.

En el Gender Identity Development Service del Reino Unido, por ejemplo, ha habido un aumento masivo de referencias en la última década, según lo descrito por el Dr. Gary Butler, del departamento de pediatría y adolescentes de University College London Hospitals, en Reino Unido, y sus colaboradores, en un artículo destacado en Archives of Disease in Childhood el año pasado.[3]

En 2017 - 2018, 2.500 niños buscaron atención en el Gender Identity Development Service, un aumento de 25% respecto al año anterior y un aumento de 50 veces respecto a los 12 años anteriores, según sus estadísticas más recientes.[4]

Dra. Annelou de Vries

La psiquiatra, Dra. Annelou de Vries, Ph. D., del Center of Expertise on Gender Dysphoria en VU University Medical Center en Amsterdam, Países Bajos, también conocida como The Dutch Clinic, cuyo grupo fue pionero en el uso de bloqueantes de la pubertad para la disforia de género, indicó a Medscape Noticias Médicas que han visto una duplicación de referencias cada año. Ahora tienen 50 niños que buscan atención por mes, o 600 por año, solo en su centro.

Se han observado aumentos similares en otros países de Europa occidental y en Estados Unidos, Canadá y Australia.

Ahora se cree que aproximadamente 0,5% de los niños y adolescentes cumplirá los criterios para la disforia de género y puede requerir terapias de afirmación médica. La Dra. De Vries destacó que esto es solo la punta del iceberg y que la disforia de género "ya no es una condición tan rara", puesto que se ha desarrollado una mayor tolerancia con respecto a la expresión de la diversidad de género en la sociedad occidentalizada.

El Dr. Butler y sus colaboradores observan en su artículo que las razones para el aumento exponencial en las referencias de estos casos en los niños "no son completamente explicables".

VU University Medical Center, Amsterdam, Países Bajos.

Otro aspecto intrigante de este fenómeno es el cambio dramático en la proporción de géneros de los referidos, particularmente en niños mayores de 11 años.[5]

Numerosas clínicas informan que están viendo una proporción de aproximadamente tres mujeres asignadas por nacimiento por cada hombre asignado por nacimiento, en particular entre aquellas que se presentan por primera vez como adolescentes. En una polémica publicación el año pasado esto se denominó "disforia de género de inicio rápido"; los expertos están divididos en cuanto a si esto representa un nuevo subgrupo de pacientes o no (vea el recuadro al final).[6]

El malestar emocional debe tomarse en serio, pero es necesario evaluar las intervenciones eficaces

Expresar una preocupación públicamente es discutible, en virtud del hecho de que el tema de la disforia de género se ha politizado mucho.

Sin embargo, varios grupos se sintieron obligados a hacerlo.

En una carta a The Lancet a fines del año pasado, el Dr. Richard Byng, Ph. D., del Community and Primary Care Research Group, en la University of Plymouth, en Reino Unido, y sus colaboradores, escribieron:[7] "El malestar emocional sobre la identidad de género debe tomarse en serio y es necesario apoyar a estos niños y jóvenes, pero los impactos de las poderosas intervenciones innovadoras deben evaluarse rigurosamente".

Asimismo, agregaron que "la evidencia del beneficio a mediano plazo del tratamiento hormonal y los bloqueantes de la pubertad se basan en estudios con seguimientos débiles". Y las guías "no toman en cuenta los efectos a largo plazo, incluida la difícil cuestión de la des-transición".

"Los pacientes necesitan investigación de alta calidad sobre los beneficios y daños de todos los tratamientos psicológicos, médicos y quirúrgicos, así como de las llamadas estrategias de esperar y ver", sostuvieron.

En la correspondencia a Archives of Disease in Childhood, publicado el mes pasado en respuesta al artículo del Dr. Butler, el Dr. Christopher Richards, de Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, en Reino Unido, y sus colaboradores, expresaron:[8] "Detener el proceso natural de la pubertad es una intervención de proporciones trascendentales con implicaciones médicas, psicológicas y emocionales de por vida".

"Sostenemos que esta práctica debe reducirse hasta que podamos aplicar el mismo rigor científico que se exige a otras intervenciones médicas", añadieron.

Dr. Michael Laidlaw

Y en una nota similar, el Dr. Michael Laidlaw y sus coautores escribieron una carta a la revista oficial de Endocrine Society, el Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, publicada en versión electrónica recientemente.[9]

El Dr. Laidlaw, endocrinólogo de adultos que admite que nunca ha tratado a personas con disforia de género, señaló a Medscape Noticias Médicas: "Si estamos hablando de adultos transgénero que han pasado por la pubertad de su sexo biológico y que pueden tomar una decisión; si han sido notificados de los riesgos y beneficios de las hormonas de sexo cruzado y también se les ha realizado una evaluación psicológica, y deciden continuar: 'Este es el camino correcto para mí', entonces no tengo ninguna objeción".

Pero considerar el uso de hormonas cruzadas en niños y adolescentes es "una historia muy diferente", destacó.

"Las consecuencias para la salud de la terapia afirmativa de género para los jóvenes no son triviales e incluyen esterilidad potencial, disfunción sexual, enfermedad tromboembólica y cardiovascular, y malignidad", enfatizó.

Especialmente cuando "la calidad de la evidencia declarada es baja ¿cómo puede un niño, adolescente o incluso un padre o madre proporcionar un consentimiento genuino para tal tratamiento?", puntualizó.

La terapia afirmativa "previene el malestar emocional", pero se publica poca investigación

Sin embargo, los defensores de la terapia de afirmación de género sostienen que el tratamiento hormonal de los niños que han sido evaluados rigurosamente y en los que se considera que la disforia de género persistirá, es la mejor manera de evitar que muchos tengan malestar emocional.

La Dra. De Vries señaló a Medscape Noticias Médicas: "Está muy claro que la salud mental de los niños con disforia de género que usan bloqueantes de la pubertad se vuelve mucho mejor una vez que los inician".

De hecho, su salud mental es "mucho mejor que cuando esperamos y vemos a personas transgénero en clínicas para adultos", enfatizó.

El Dr. Joshua Safer, endocrinólogo de adultos, director ejecutivo del Mount Sinai Center for Transgender Medicine and Surgery en Nueva York, Estados Unidos, y portavoz sobre asuntos de personas transgénero de la Endocrine Society, manifestó a Medscape Noticias Médicas: "El consenso médico es que los daños causados por el bloqueo de la pubertad a corto plazo y la terapia hormonal  parecen ser modestos, mientras que los daños causados por el hecho de no tratar a las personas transgénero son grandes".

Sin embargo, el problema es que hay poca investigación publicada que respalde estas afirmaciones. Más bien, la evidencia es anecdótica, aunque se obtiene de expertos que han estado cuidando a estos niños y sus familias durante muchos años.

"Se necesitan urgentemente más estudios, pero las diferencias en el daño relativo ya parecen bastante grandes", agregó el Dr. Safer.

El endocrinólogo pediátrico, Dr. Stephen Rosenthal, de la University of California San Francisco, expresó a Medscape Noticias Médicas: "En general se acepta que si los jóvenes cumplen con la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales para la disforia de género durante la pubertad temprana, es más probable que sean transgénero al llegar a la adultez".

Añadió: "No intervenir no es una opción, y decir que no podemos hacer nada hasta que tengamos la evidencia significa que nunca haremos nada, y nunca tendremos la evidencia".

Hay algunas pruebas publicadas que apoyan el enfoque de afirmación de género, aunque a muy corto plazo, ya que la terapia de bloqueo de la pubertad solo se inició ampliamente con este propósito en la última década.

Un estudio de 2015 mostró que el apoyo psicológico y la supresión de la pubertad se asociaron con un mejor funcionamiento psicosocial global en adolescentes con disforia de género.[10]

Y en un informe de 2014 de la Dra. De Vries y sus colaboradores, el bloqueo de la pubertad (a una edad promedio de 13,6 años) seguido de hormonas cruzadas (edad promedio, 16,7 años) y cirugía de reasignación de género (edad promedio, 20,7 años) alivió la disforia de género y mejoró el funcionamiento psicológico en 55 jóvenes adolescentes transgénero en la medida en que "eran comparables con compañeros de la misma edad".[11]

Sin embargo, el seguimiento fue solo de 1 año después de la cirugía, y los investigadores observaron que "este estudio no se centró en los efectos secundarios físicos del tratamiento".

Evidencia del aumento de suicidio en adultos en transición

Mientras tanto, un estudio en 2011 en Suecia, el único país que ha seguido de forma sistemática a su población transgénero, no predice resultados muy buenos a largo plazo para estos individuos, al menos no entre los que hicieron la transición siendo adultos.[12]

De los 324 adultos que tomaron hormonas cruzadas y se sometieron a una cirugía de reasignación de género entre 1973 y 2003, la mortalidad se duplicó entre las personas reasignadas por sexo, en comparación con los controles del mismo sexo al nacer (HR ajustado [HRa]: 2,1).

Esto fue particularmente cierto en el caso de las muertes por suicidio, que fueron casi 20 veces más altas en los individuos tratados (HRa: 19,1).

La Dra. De Vries señaló que el estudio sueco es comparable a un estudio holandés de seguimiento a largo plazo, similar sobre las tasas de mortalidad de los adultos transgénero tratados, que también encontró un aumento en la tasa de suicidios.[13]

"Es difícil sacar conclusiones de estos estudios; muestran que las personas transgénero siguen teniendo dificultades de salud mental y problemas de estilo de vida después del tratamiento de afirmación de género", comentó a Medscape Noticias Médicas.

"Las razones no están explicadas por estos estudios, pero es probable una asociación con el estigma, la discriminación y una larga historia de incomodidad", agregó.

"Solo podemos hipotetizar que las derivaciones actuales y los adolescentes transgénero tratados a una edad temprana que crecen en un ambiente de mayor apoyo tendrán una vida más fácil", predijo.

Asimismo, La Dra. De Vries indicó que su equipo está planeando un seguimiento a largo plazo de su cohorte de 2014, que fueron reclutados en 2000 - 2008. "Podrán informar sobre cómo es la vida para ellos entre los 20 y los 30 años".

Enfatiza que en su clínica nadie ha regresado aún o ha expresado pesar por su elección.

A largo plazo: ¿Las personas transgénero cambian de opinión?

James Caspian

Hay personas que han optado por volver a la transición a su género original. Estas personas a menudo publican anónimamente en línea, pero cada vez más y más personas optan por hacerlo público.

James Caspian, psicoterapeuta del Reino Unido con 10 años de experiencia en el tratamiento de adultos transgénero, ha intentado (sin éxito) realizar un proyecto de investigación sobre este grupo de individuos. "Inicialmente me inscribí en la Bath Spa University (en el Reino Unido) para hacer una tesis de maestría sobre las experiencias de personas que habían revertido la cirugía de asignación de género", comentó Caspian a Medscape Noticias Médicas.

Sin embargo, "fue difícil lograr que las personas que habían revertido su cirugía hablaran", explicó. Más tarde modificó su proyecto para incluir a varias mujeres jóvenes, principalmente de Estados Unidos, con las que se había comunicado en línea, que habían revertido su transición de género, de mujer a hombre y luego otra vez, pero sin revertir necesariamente ninguna cirugía.

"En ese momento la universidad dijo que no podían continuar con la investigación, porque podría atraer críticas de la comunidad trans en las redes sociales. Esta es una conversación que se está suprimiendo y es una conversación que necesita existir", indicó.

Caspian utilizó financiamiento colectivo para desafiar la decisión de la universidad de vetar su investigación. Después de luchar por más de 2 años, ganó el derecho a una primera audiencia en el Tribunal Superior de Londres, que se celebró el 19 de febrero.[14]

Caspian expresó que el problema con las estadísticas sobre los resultados a largo plazo entre las personas transgénero radica en que estas personas tienden a desaparecer, al menos hasta hace poco. "Ninguna clínica ha vigilado a sus pacientes".

En el único país que lo ha hecho, Suecia, un estudio de 2014 de varios cientos de adultos que se habían sometido a una cirugía de reasignación de sexo indicó que 2,2% de los individuos lamentaba su elección.[15]

Los bloqueantes de la pubertad limitan la fertilidad; preocupaciones sobre los huesos y el cerebro

Los endocrinólogos pediátricos han utilizado tradicionalmente los bloqueantes de la pubertad para retrasar la pubertad precoz en niños pequeños y los detienen cuando alcanzan la edad adecuada para ingresar a la pubertad, lo que les permite progresar en este cambio en un momento similar al de sus compañeros.

Pero el Dr. Laidlaw sostiene que solo porque los bloqueantes de la pubertad parecen ser seguros en la pubertad precoz, es una "terrible justificación" para usarlos en niños con disforia de género.

"Una de las razones por las que escribimos la carta al editor de Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism es porque lo que veo por parte de los defensores del ‘cuidado afirmativo’ es que nadie está hablando sobre los daños de detener la pubertad. Hay una escasez de cuestionamientos", destacó.

Los niños transgénero pueden comenzar los bloqueantes de la pubertad tan pronto como en la etapa 2 de Tanner (alrededor de los 11 años, aunque puede ser antes), lo que significa que no se someterán a la maduración de los espermatozoides ni a la liberación de óvulos.

Si luego pasan directamente a las hormonas del sexo cruzado para pasar al género deseado, "no tendrán posibilidades de tener hijos biológicos", como señalaron el Dr. Laidlaw y sus colaboradores.

En 15 o 20 años pueden lamentar esta decisión, argumentó el Dr. Laidlaw.

La Dra. De Vries reconoce que la fertilidad es un tema muy espinoso. "La mayoría de los niños y adolescentes transgénero dirá: 'No quiero tener hijos de todos modos, o adoptaré'".

"Es un problema averiguar a qué edad, si es que tienen alguna, son lo suficientemente maduros como para tomar este tipo de decisión que tendrá un impacto en su futuro", señaló a Medscape Noticias Médicas.

De hecho, las investigaciones muestran que incluso entre los adolescentes que reciben terapia de afirmación de género para quienes la preservación de la fertilidad es una posibilidad, solo 5% lo intenta.[16]

De manera similar, tales niños no tendrán una función sexual normal como adultos, sostiene el Dr. Laidlaw. "Cuando tienes a alguien que está atrofiado a una edad temprana de crecimiento genital, no vas a tener una función sexual normal en el adulto. ¿Puedes realmente elegir sobre eso a tal edad?", comentó.

También hay preguntas importantes sobre los efectos de los bloqueantes de la pubertad en la salud ósea y el desarrollo del cerebro adolescente; Se ha realizado muy poca investigación a largo plazo sobre cualquiera de estos resultados.

El trabajo está en curso, y varios grupos académicos en todo el mundo están siguiendo a sus pacientes pediátricos con disforia de género, como explicó Rosenthal de UCSF a Medscape Noticias Médicas anteriormente. "Por un lado, es importante hacer lo mejor que podamos con la información disponible. Por otro lado, es responsabilidad de los centros académicos realizar una investigación progresiva para descubrir qué es lo mejor para nuestros pacientes".

Sin embargo, los resultados a largo plazo no se conocerán por algún tiempo.

Bloqueantes de la pubertad frente a la espera vigilante

Se piensa que alrededor de 60% a 70% de los niños que acuden a clínicas de disforia de género es remitido a los bloqueantes de la pubertad, aunque es difícil obtener cifras exactas.

Ken Zucker, Ph. D.

Ken Zucker, Ph. D., psicólogo de la University of Toronto, en Ontario, Canadá, que ha tratado a niños transgénero durante muchos años, y cuyo grupo fue el primero en utilizar bloqueantes de la pubertad en Norteamérica, dijo a Medscape Noticias Médicas: "Cuando en nuestra clínica de Toronto publicamos un estudio en 2011, el porcentaje de adolescentes que asistía a nuestro centro al que recomendábamos la supresión hormonal (bloqueo de la pubertad), fue de aproximadamente 60%".

"Pero ahora, en 2019, ¿en qué porcentaje de niños y adolescentes en todos los centros de identidad de género en el mundo occidental se recomiendan los bloqueantes hormonales de la pubertad? No lo sé", reconoció.

El Dr. Laidlaw y sus colaboradores, y los autores de las otras cartas, argumentan que existe otra manera, citando evidencia de la transición social o "espera vigilante" para aliviar gran parte del malestar emocional asociado con la disforia de género.

"Se ha demostrado que los modelos de atención existentes basados en la terapia psicológica alivian la disforia de género en los niños, evitando así los cambios radicales y los riesgos para la salud de la terapia de afirmación de género. Esta es una terapia obvia y preferida, ya que produce el menor daño con el mayor beneficio", destacaron.

Pero usar el término "espera vigilante", al menos cuando se refiere a adolescentes, es "confuso", indicó la Dra. De Vries.

Es una frase que ella y sus colaboradores acuñaron en 2011 y "que se usó principalmente para los niños prepúberes que en ese tiempo aconsejaron no hacer la transición social a una (muy) temprana edad, sino esperar hasta las primeras señales de la pubertad", explicó.

Y Zucker destacó que en los adolescentes "no hay evidencia de que la 'espera vigilante' alivie el malestar emocional".

De manera similar, en los adolescentes que atraviesan la pubertad asociada con el sexo al nacer, la transición social per se no siempre "alivia la incongruencia entre el sexo con el que se identifican y el sexo somático, especialmente en las niñas que tienen senos grandes o en niños que son virilizados (vello corporal, voz profunda, etcétera)", indicó.

Sin embargo, el Dr. Laidlaw y sus colaboradores continúan diciendo que en muchos casos los niños que han pasado la pubertad natural "desistirán" de su disforia de género, y finalmente aceptarán su sexo de nacimiento. "Nuestra preocupación es que el uso de bloqueantes de la pubertad puede evitar que algunos jóvenes con disforia de género finalmente se sientan cómodos con su sexo de nacimiento".

Richards y sus colaboradores coinciden, diciendo en su carta que el uso de bloqueantes de la pubertad "deja a una persona joven en una pausa del desarrollo sin el beneficio de las hormonas puberales o características sexuales secundarias, lo que tendería a consolidar la identidad de género".

Zucker dice que puede "ver el argumento un poco" cuando se trata de bloquear la pubertad desde una edad muy temprana. "¿Por qué no dar a los adolescentes al menos un tiempo para experimentar la pubertad en lugar de reprimirla desde el principio? Este es un asunto complejo".

Los "críticos de sillón" carecen de experiencia en el tratamiento de niños transgénero

Cuando los niños que cuestionan su género terminan sintiéndose cómodos con su sexo de nacimiento, esto se conoce como desistir de la disforia de género, y hay mucho debate sobre qué porcentaje de niños que ha sido referido a una clínica de identidad de género finalmente desistirá y qué número persistirá en su disforia de género.

Las cifras publicadas de desistimiento varían entre 60% y 100% de los niños remitidos a dichas clínicas.

Sin embargo, algunos profesionales argumentan que estos números están muy abiertos a la interpretación, porque depende de qué niños usan como grupo de investigación de referencia.

Según su opinión, profundizar en aquellos cuya disforia de género ha persistido durante algún tiempo a pesar de la psicoterapia y otros enfoques, revelarán porcentajes más bajos de niños que eventualmente cambiarán de opinión.

Zucker dice: "Si estuviera viendo a un niño de 11 años por primera vez que no había empezado a desarrollar disforia de género hasta el último par de años y nunca había tenido ningún tipo de psicoterapia para explorar su identidad de género, me gustaría saber mucho más sobre ese niño,antes de recomendar bloqueantes de la pubertad".

Pero "suponga que tuvo un hijo que, por cualquier razón, tuvo una transición social a los 4 años, y que persistió en su disforia de género hasta los 11, y luego entró en la pubertad y se sintió angustiado por su cuerpo en desarrollo, entonces, debido a la larga historia de disforia de género, puedo entender cómo se defiende la supresión hormonal (bloqueantes de la pubertad]), ya que es muy poco probable que la disforia de género desaparezca".

Y son precisamente estos niños los que "persisten" en su disforia de género, quienes los expertos en el cuidado de personas transgénero creen que se beneficiarán más de los bloqueantes de la pubertad.

Zucker agregó: "Por mucho que entiendo sus preocupaciones, uno de los grandes problemas que tengo con el Dr. Laidlaw y otros, es que son críticos de sillón, con poca experiencia directa con esta población".

Pero el Dr. Laidlaw, que reconoce que nunca ha tratado a los jóvenes con disforia de género, señaló a Medscape Noticias Médicas: "Estamos abriendo esto a todo el mundo de los endocrinólogos pediátricos, enfermeras, asistentes médicos, y otros".

¿Serán capaces de determinar adecuadamente quién va a persistir en su disforia de género? Se pregunta: "¿Todos tienen esta habilidad especial?".

También le preocupa que no todas las clínicas de identidad de género que aparecen, particularmente en Estados Unidos, puedan ser tan escrupulosas en sus criterios de evaluación. En la actualidad hay aproximadamente 50 clínicas multidisciplinarias de este tipo, principalmente en el noreste y en la costa oeste. Pero también existen otras clínicas más pequeñas, y teme que la codicia pueda cegar a algunos profesionales de la salud en este campo.

El Reino Unido adopta el enfoque de "vigilancia"

Mientras tanto, de vuelta en el Gender Identity Development Service en el Reino Unido, el Dr. Butler y sus colaboradores están avanzando un poco más cautelosamente que muchas otras instituciones en todo el mundo; aproximadamente 40% de los jóvenes que reciben atención en su servicio será remitidos a su clínica endocrina.[17]

Estos "son precisamente los niños que más probablemente persistirán en su identidad de género atípica, ya que solo han sido recomendados para una evaluación médica después de un periodo de exploración minucioso en el que el equipo psicosocial ha determinado la probable estabilidad de sus sentimientos de género", observan en un reciente editorial escrito en respuesta a la carta de Richards y sus colaboradores.[18]

"El bloqueo de la pubertad solo se considera cuando los riesgos de la no intervención se consideran la peor opción para el mejor interés del paciente. Los riesgos siempre se explican completamente, incluido cualquier efecto potencial sobre el desarrollo emocional y la toma de decisiones, y los efectos sobre la reproducción", explican.

Los médicos del Reino Unido también difieren en el porcentaje de niños con bloqueantes de la pubertad que hacen la transición inmediata a las hormonas del sexo cruzado, que se cree que es de 90% a 100% en la mayoría de las clínicas de identidad de género.

"No vamos directamente a prescribir hormonas del sexo cruzado, como es la práctica en algunos países europeos, para niños a partir de los 15 años, e incluso desde los 14 años, en Estados Unidos".

"No creemos que sea aconsejable, sin una buena evidencia de apoyo, ir directamente al tratamiento irreversible".

"Sabemos que el bloqueante es reversible físicamente, ahorra tiempo y reduce el malestar emocional. Tampoco conocemos los riesgos comparables de tomar hormonas cruzadas, de comienzo temprano y continuo durante toda la vida", reconocieron.

"Por tanto, continuamos adoptando un enfoque cauteloso de 'vigilancia' con observación científica detallada hasta que sepamos más".

Se necesita más discusión abierta

Medscape Noticias Médicas se puso en contacto con un número de endocrinólogos pediátricos que son expertos en disforia de género en niños para el propósito de este artículo, así como con la European Association for Paediatric Endocrinology y la Pediatric Endocrine Society en Estados Unidos. A excepción de una breve respuesta por correo electrónico, ninguno respondió a las solicitudes de entrevistas.

Y aquí está el problema, señaló el Dr. Laidlaw, señalando a Medscape Noticias Médicas que su "objetivo principal" al escribir a Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism "es abrir una discusión acerca de cuál es la forma óptima de diagnosticar a estos niños y echar un vistazo a los daños potenciales de la terapia hormonal que no se están abordando".

"A mí y a otros colaboradores que escribieron la carta, y a otros que conocemos, nos gustaría tener una discusión en una reunión de la Endocrine Society (o similar), donde personas de ambos lados de la mesa puedan discutir esto juntos, fuera del ámbito político".

El Dr. Butler manifestó a Medscape Noticias Médicas: "Es bueno que esto se haya debatido, pero la constante competencia iniciada por los que hacen el bien no es útil".

"La ciencia ciertamente está ocurriendo bajo mi supervisión, pero necesitamos más fondos y apoyo".

Disforia de género de inicio rápido: ¿Subgrupo diferente de niños?
Varios grupos han observado el cambio dramático en el género natal de los referidos a clínicas de disforia de género en los últimos años. En muchos lugares están viendo tres nacidas mujeres que desean hacer la transición a hombre por cada hombre nacido que desea transicionar a mujer.

Algunos expertos en el campo creen que esta cohorte representa un nuevo subgrupo de jóvenes, la llamada disforia de género de inicio rápido, pero otros están en desacuerdo.

Zucker dijo a Medscape Noticias Médicas: "Publiqué en 2015 con los holandeses el primer estudio que documenta el cambio en la proporción de sexos.[5] Es un fenómeno social sorprendente que atraviesa el mundo occidental. Es increíble. Hay algunas clínicas con una relación mujer-a-hombre de seis a uno. Es fascinante".

"Desde mi punto de vista, este es un subgrupo de adolescentes que pueden describirse como de inicio tardío o"disforia de género de inicio rápido", que son muy diferentes de los adolescentes que hemos visto a lo largo de los años, donde era muy común que tuvieran una historia de inicio de disforia de género que persistió en la adolescencia".

"De acuerdo con los padres de este nuevo subgrupo, y ciertamente cuando uno entrevista a los adolescentes, muchos de ellos dirán: 'No, realmente no pensé o luché con mi identidad de género como niño'".

"Entonces, ¿qué pasaría si no tuviera disforia de género en la infancia? ¿Qué lo predice en estos niños de inicio tardío? Hay muchos factores que las personas deben tener en cuenta, ya sea que ocurran al mismo tiempo que el trastorno del espectro autista o la vulnerabilidad psicosocial en general donde estos niños sienten que simplemente no encajan y están buscando un lugar para encontrarse a sí mismos".

"O si tienen problemas de salud mental generalizados que los hacen sentir mal con ellos mismos y están buscando una manera de sentirse mejor".

"Estas cosas deben examinarse cuidadosamente antes de decidir cuál es la mejor manera de ayudarlos", afirmó.

"No tenemos idea si las guías clínicas actuales, como considerar el papel de la supresión hormonal, deberían transferirse fácilmente a estos niños de inicio tardío, porque sabemos mucho menos si estos niños van a persistir en su disforia de género al mismo ritmo que los niños más clásicos".

"Que los clínicos que se especializan en esta área no consideren el hecho de que este puede ser un nuevo subgrupo de niños con diferentes factores contribuyentes, sería un error", afirmó.

El Dr. Butler y sus colaboradores en el UK Gender Identity Development Service también escribieron en su editorial: "Nosotros, como servicio, somos especialmente vigilantes con respecto a este grupo de adolescentes de sexo femenino que se presentan más tarde y tienen más problemas".

Continúan citando un estudio de Finlandia que muestra que la psicopatología grave suele preceder a la aparición de disforia de género entre estas nacidas mujeres que se presentan más tarde en la clínica.[18]

"Los trastornos del espectro autista eran muy comunes. Los hallazgos no se ajustan a la imagen comúnmente aceptada de un menor con disfória de género", según los investigadores finlandeses.

Sin embargo, el artículo que originalmente acuñó el término "disforia de género de inicio rápido" ha sido criticado porque era una encuesta de padres, no de los propios niños.[6]

El portavoz de la Endocrine Society, Safer, reiteró a Medscape Noticias Médicas el punto de vista que expresó por primera vez el año pasado cuando se publicó este estudio. "No hay datos" para apoyar el concepto de disforia de género de inicio rápido. Más bien, el artículo "es un informe de una encuesta de una muestra a conveniencia de padres temerosos que están preocupados de que pueda haber tal entidad".

Campion, la Dra. De Vries, el Dr. Laidlaw y Zucker han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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