Una guía para el tratamiento farmacológico del insomnio

Alyson P. Lozicki

Conflictos de interés

25 de febrero de 2019

Pregunta

¿Cuáles fármacos y suplementos que suelen utilizarse para tratar el insomnio están respaldados por evidencia clínica y guías de práctica?

Respuesta de la experta Alyson P. Lozicki, doctora en farmacia

Los trastornos del sueño no tratados están creando una epidemia de salud pública. Así lo señalan Centers for Disease Control and Prevention y la American Academy of Sleep Medicine.[1] Se estima que de 30% a 50% de las personas padecen síntomas agudos o transitorios en algún momento de su vida, y en 5% - 10% de los casos estos síntomas persisten y se convierten en un trastorno crónico.[2]

Se reconoce cada vez más que el sueño deficiente tiene efectos ampliamente negativos en una diversidad de desenlaces en la salud, tales como mortalidad, accidentes, lesión y discapacidad.

En términos generales, el insomnio se define como la dificultad subjetiva para iniciar o mantener el sueño, que da lugar a alguna forma de alteración durante el día. Sin embargo, existen varios tipos y subtipos de insomnio y se distinguen por sus causas y fisiopatolología. El insomnio primario puede ser de carácter idiopático  o consecuencia de dificultades condicionadas para el sueño o hiperexcitabilidad (insomnio psicofisiológico).[2]

Es más frecuente que el insomnio se presente como resultado de un trastorno médico agudo (por ejemplo, apnea obstructiva del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alergias) y fármacos (por ejemplo, descongestivos, opioides, estimulantes), sustancias (por ejemplo, cafeína, alcohol, nicotina) u otros factores ambientales y cambios en la vida.[3] Los objetivos del tratamiento son mejorar la calidad del sueño y la alteración diurna relacionada con insomnio. A los pacientes se les debe revalorar periódicamente hasta que los síntomas se hayan estabilizado o resuelto.

En todos los pacientes que padecen síntomas de insomnio, el tratamiento inicial ha de incluir asesoría y evaluación de cualesquiera factores desencadenantes o perpetuantes, aleccionamiento en higiene y técnicas apropiadas de sueño, y tratamiento de comorbilidades que contribuyan.

Cuando terapia conductual e intervenciones no farmacológicas son insuficientes, o cuando se espera que la duración del tratamiento sea breve (por ejemplo, en condiciones agudas de estrés), se debe valorar el tratamiento farmacológico.[2] Se utilizan varias clases de fármacos y suplementos naturales para el tratamiento del insomnio, y la selección de la farmacoterapia variará dependiendo de etiología, síntomas, objetivos de tratamiento, respuestas a tratamiento previo, preferencia del paciente, costo y disponibilidad, trastornos concomitantes, contraindicaciones farmacológicas y efectos adversos.

En la tabla se resumen los agentes farmacológicos y las recomendaciones para su uso, de acuerdo con la guía de práctica clínica de la American Academy of Sleep Medicine (actualizada más recientemente en 2017). Es importante señalar que estas recomendaciones están basadas en evidencia de calidad moderada a baja, con la advertencia de que la mayoría de los pacientes utilizaría un tratamiento específico en vez de ninguno.[4]

Tabla. Resumen de recomendaciones de la American Academy of Sleep Medicine para el tratamiento farmacológico del insomnio[4]

Fármaco Insomnio al iniciar el sueño Insomnio para mantener el sueño No recomendado*
Difenhidramina     X
Doxepina   X  
Eszopiclona X X  
L-triptófano     X
Melatonina     X
Ramelteón X    
Suvorexant   X  
Temacepam X X  
Tiagabina     X
Trazodona     X
Triazolam X    
Valeriana     X
Zaleplón X    
Zolpidem X X  
*Escasa o nula mejora en la calidad del sueño, en comparación con placebo

Tratamiento farmacológico del insomnio

Aunque el tratamiento farmacológico tiene múltiples ventajas, es decisiva una comprensión detallada de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas singulares de los compuestos auxiliares para el sueño, con el fin de formular planes de tratamiento individual que optimicen el beneficio terapéutico y garanticen el uso seguro de estos fármacos.

La guía de la American Academy of Sleep Medicine también resalta la importancia del aleccionamiento del paciente y la monitorización estrecha para evaluar eficacia del tratamiento, factores de riesgo de reacciones adversas a fármacos y su surgimiento, y necesidad de fármacos de mantenimiento.[2]

Los auxiliares para dormir recomendados en el tratamiento del insomnio son benzodiacepinas, agonistas de receptor de benzodiacepina ("fármacos Z"), antagonistas del receptor de orexina, antidepresivos tricíclicos y antagonistas del receptor de melatonina. Estos agentes farmacológicos han demostrado eficacia a corto plazo (es decir, cuatro a seis semanas), en comparación con placebo en estudios clínicos, y no hay un agente específico que se prefiera.

El horario de administración y la duración de su uso pueden tener un efecto importante sobre el efecto terapéutico de los auxiliares para dormir, y algunos compuestos tienen el potencial de causar insomnio o ansiedad de rebote si no se manejan en forma adecuada. Se ha de mantener a los pacientes con la dosis eficaz más baja, y se deben reducir gradualmente los fármacos o suspenderlos cuando lo permitan las circunstancias.

El uso a largo plazo (por ejemplo, todas las noches, de manera intermitente, o según sea necesario) de estos fármacos puede estar indicado en quienes tienen insomnio grave o resistente, o comorbilidades crónicas, y se debe complementar el uso crónico del tratamiento farmacológico con psicoterapia cognitiva conductual cuando sea posible.[2,4] Asimismo, no se han establecido la tolerabilidad y la eficacia del uso de estos agentes a largo plazo.

En general no se recomiendan los compuestos de venta sin receta (por ejemplo, difenhidramina) y suplementos herbarios/dietéticos (por ejemplo, melatonina, valeriana), debido a la carencia relativa de evidencia que apoye su eficacia y seguridad.[4]

Perlas clínicas en insomnio

Las perlas clínicas en relación con la administración y los efectos adversos potencialmente graves del tratamiento farmacológico del insomnio son:[5,6]

  • Administrar con el estómago vacío un mínimo de 30 minutos antes de la hora de acostarse; la administración con alimento puede retrasar el inicio de acción.

  • Los pacientes no deben tomar una dosis si tienen pensado dormir menos de 7 - 8 horas, y no se recomienda la administración a media noche.

  • El uso de benzodiacepina a corto o a largo plazo tiene el potencial de causar dependencia física. Las disminuciones rápidas de la dosis o la suspensión brusca pueden ocasionar síntomas de abstinencia, tales como insomnio de rebote y ansiedad de rebote.

  • Los fármacos con vidas medias prolongadas (por ejemplo, eszopiclona, temacepam) conllevan más riesgo de alteración al día siguiente.

  • Dosis altas de hipnóticos con vidas medias breves o prolongadas tienen más probabilidades de ocasionar síntomas de sedación y alteración al siguiente día.

  • Todos los compuestos farmacológicos tienen el potencial de ocasionar alteración cognitiva importante, lo que comprende cambios cognitivos y conductuales anormales, alteraciones de la memoria y depresión del sistema nervioso central.

  • Se presenta un efecto aditivo sobre el desempeño psicomotor con los depresivos del sistema nervioso central o el consumo de alcohol concomitantes.

  • Sonambulismo, conducir dormido, comer dormido, tener actividad sexual dormido, terrores nocturnos y otras conductas relacionadas con sueño anormal muy a menudo se asocian al uso de zolpidem. Sin embargo, estos efectos secundarios problemáticos también se han comunicado para los otros "fármacos Z", y raras veces, con benzodiacepinas.

Poblaciones especiales

El tratamiento farmacológico del insomnio crónico en pacientes de edad avanzada se debe iniciar con cautela. La evidencia demuestra una mejora mínima en la calidad del sueño con agentes farmacológicos y un aumento significativo en el riesgo de efectos adversos.[7,8] Los criterios de Beers actualizados por la American Geriatrics Society en 2019 para el uso potencialmente inadecuado de medicación en adultos mayores recomiendan evitar benzodiacepinas debido al riesgo importante de efectos adversos (por ejemplo, alteración cognitiva, delirium, caídas, fracturas).[10]

También se recomienda evitar agonistas de receptor de benzodiacepinas ("fármacos Z") en adultos mayores debido a su eficacia mínima en el tratamiento del insomnio y un perfil de efectos adversos similar al de benzodiacepinas.[9]

Benzodiacepinas y los "fármacos Z" por lo general no se recomiendan para tratar el insomnio durante el embarazo o en mujeres en lactancia.[2]

No se ha establecido la eficacia y la seguridad de los fármacos y suplementos antes descritos para el tratamiento del insomnio en pacientes pediátricos, y no se recomienda su uso.[4] Además, en pacientes que reciben tratamiento farmacológico para tratar trastornos psiquiátricos concomitantes (por ejemplo, depresión, ansiedad, trastorno afectivo) se pueden optimizar los esquemas de medicación con base en los efectos clínicos de un compuesto.

Por ejemplo, los antidepresivos o los antipsicóticos con propiedades sedantes se pueden administrar por la noche o antes de la hora de acostarse, para facilitar el sueño, y se puede recomendar administrar agentes con mayores propiedades de activación por la mañana, a fin de evitar la interferencia en el sueño.[4]

Para más contenido siga a Medscape en Facebook,Twitter, Instagram y YouTube.

Contenidos Relacionados

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....