El diagnóstico es ritmo sinusal normal, disociación isorrítmica, infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST de la pared lateral y progresión deficiente de la onda R en la región precordial (rotación horaria).
Figura 2. Cortesía Dr. Podrid
Comentario
El ritmo es regular con una frecuencia de 90 latidos por minuto. La duración del complejo QRS es mayor de lo normal (0,12 segundos). Aunque parece una morfología de bloqueo de rama izquierda algunas características no concuerdan, como un eje derecho entre + 90º y + 180º (complejo QRS negativo en I y positivo en aVF) y una onda S final en V5 y especialmente en V6 (^) que indican fuerza de izquierda a derecha, ausentes en el bloqueo de rama izquierda porque todas las fuerzas se dirigen de izquierda a derecha. Una onda R pequeña en V1 (*) indica fuerzas septales iniciales, ausentes con un bloqueo de rama izquierda porque las fuerzas septales son consecuencia de la activación septal por una rama septal procedente de la rama izquierda. Por último, las ondas Q en I y aVL (^) son responsables del eje derecho y son indicativas de infarto de miocardio lateral. Las ondas Q laterales no deben verse con un bloqueo de rama izquierda porque también indican fuerzas de izquierda a derecha. Por tanto, el ensanchamiento del complejo QRS está causado por un retraso de la conducción intraventricular y no por un bloqueo de rama izquierda.
A diferencia del bloqueo de rama izquierda, en el que la activación miocárdica directa impide un diagnóstico definitivo de anomalía ventricular izquierda, un retraso de la conducción intraventricular está causado por activación más lenta de lo normal mediante el sistema de His-Purkinje normal. Por tanto, esto permite interpretar las anomalías del ventrículo izquierdo. Además, las ondas Q laterales y la elevación del segmento ST en I y aVL (↓) indican un infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST de la pared lateral. La progresión deficiente de la onda R en las derivaciones V1 a V6 es un signo de rotación horaria del eje eléctrico en el plano horizontal. Esto se determina imaginando una visión del corazón desde debajo del diafragma. Con la rotación horaria las fuerzas ventriculares izquierdas se desplazan en dirección posterior y se desarrollan en las derivaciones precordiales laterales izquierdas. Esto se diagnostica a veces como infarto de miocardio de la pared anterior, pero las ondas R son pequeñas en las derivaciones precordiales y las ondas T son normales. Los intervalos QT/QTc son normales (360/440 y 340/420 si se tiene en cuenta el ensanchamiento del complejo QRS). Se ven ondas P (↑) antes de cada complejo QRS (aunque están ausentes antes de los siete primeros complejos QRS) y el intervalo PR no es constante. Las ondas P son aparentes antes del octavo complejo QRS y el intervalo PR aumenta progresivamente.
Los intervalos PR variables indican disociación auriculoventricular. La disociación auriculoventricular puede estar presente en el bloqueo auriculoventricular completo (tercer grado). En esta situación la frecuencia auricular es más rápida que la frecuencia de los complejos QRS, que son consecuencia de un ritmo de escape que puede ser de la unión o ventricular según la morfología del complejo QRS y no la frecuencia del ritmo de escape. La disociación auriculoventricular puede estar presente también con un marcapasos inferior acelerado (de la unión o ventricular, según la morfología del complejo QRS). En esta situación la frecuencia auricular es más lenta que la frecuencia de los complejos QRS.
En la figura 2 la frecuencia auricular es constante (┌┐) a 90 latidos por minuto e idéntica a la frecuencia ventricular (└┘). Esto se denomina disociación isorrítmica porque no se puede determinar si es un bloqueo auriculoventricular de tercer grado o un ritmo acelerado (de la unión en este caso debido a la morfología del complejo QRS).
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Citar este artículo: ECG: ¿Reflujo o infarto de miocardio? - Medscape - 19 de feb de 2019.
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