COMENTARIO

Actualidades en el control de la insuficiencia cardiaca: el paciente con diabetes

Dr. Jorge Thierer

Conflictos de interés

21 de febrero de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Como parte de los contenidos de la alianza editorial entre Medscape en español y la Sociedad Argentina de Cardiología, el videocontenido contiene un texto actualizado para reflejar las actualizaciones más recientes en insuficiencia cardiaca y diabetes. El Dr. Jorge Thierer es director del Comité Científico de la alianza editorial y jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del CEMIC, en Buenos Aires, Argentina. 

Antecedentes

Se ha informado una vinculación estrecha existe entre insuficiencia cardiaca y diabetes. En líneas generales podemos decir que aproximadamente 10% de la población general padece diabetes y aproximadamente de 2% a 3% de la población general tiene insuficiencia cardiaca. 

Sin embargo, la prevalencia de diabetes es mucho más alta en los pacientes con insuficiencia cardiaca que en la población general, oscilando entre 25% y 45% en diferentes estudios observaciones.[1,2] Asimismo, la prevalencia de insuficiencia cardiaca es mucho mayor entre los pacientes con diabetes que en la población general.[]De manera que, existe una asociación estadística: mayor diabetes en insuficiencia y mayor insuficiencia cardiaca en diabetes.

Más allá de la asociación estadística, podemos preguntarnos las razones biológicas por las cuales esta asociación se presenta y lo cierto es que los pacientes con diabetes tienen más elevada prevalencia de los factores de riesgo coronario; son más hipertensos, más dislipémicos. En este grupo de pacientes, con una mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, se observa una mayor extensión e intensidad de enfermedad coronaria. Además, se menciona la presencia de una miocardiopatía específica, incluso, de manera independiente de hipertensión y de enfermedad coronaria.[4]

Por las razones mencionadas previamente es que, la insuficiencia cardiaca es mayor en los pacientes con diabetes. 

Presentar diabetes empeora el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca, aumenta el riesgo de mortalidad en 25% a 35% y otro tanto lo que tiene que ver con la hospitalización por insuficiencia cardiaca, según datos de estudios tanto observacionales como aleatorizados.[5]

Subtratamiento y mayor mortalidad 

Con respecto al tratamiento de los pacientes con diabetes e insuficiencia cardiaca, muchas veces resulta que los médicos tienen temor de utilizar beta-bloqueantes, porque suponen que este fármaco va a enmascarar las manifestaciones de hipoglucemia. Están limitados en el uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina o antialdosterónicos por la disfunción renal de los pacientes con diabetes. 

    Debe tratarse al paciente con insuficiencia cardiaca y diabetes igual que al paciente sin diabetes.

De manera que, suele haber subtratamiento y esta es otra razón para explicar el peor pronóstico de los pacientes con diabetes e insuficiencia cardiaca. 

El consejo general es: debe tratarse al paciente con insuficiencia cardiaca y diabetes igual que al paciente sin diabetes, empleando los antagonistas neurohormonales de la misma manera, ya que han demostrado reducción de la mortalidad en los pacientes con diabetes e insuficiencia cardiaca.

Escenario invertido

Al considerar el tratamiento de la diabetes en el contexto de la insuficiencia cardiaca, lo cierto es que hemos asistido últimamente a la aparición de fármacos que mejoran el pronóstico, las glifozinas o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2).

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 o gliflozinas son fármacos que generan glucosuria y natriuresis. Diferentes estudios aleatorizados (EMPAREG Outcomes con empagliflozina; CANVAS con canagliflozina y, más recientemente, DECLARE con dapagliflozina) han demostrado su capacidad para mejorar el pronóstico en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad aterosclerótica establecida (cardiovascular, cerebrovascular o vascular periférica) o factores de riesgo para su desarrollo. Un metanálisis reciente considera en total  34.322  pacientes (EMPA REG: 7.020; CANVAS: 10.142; DECLARE: 17.160). En total 60,2% tenía enfermedad vascular establecida y 39,8% solo factores de riesgo.[6]

En forma global las gliflozinas se asociaron a una reducción de la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores, un compuesto de muerte de origen cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal, con un hazard ratio [HR] de 0,89 (IC 95%: 0,83 - 0,96). Sin embargo, la reducción se dio específicamente entre los pacientes con enfermedad instalada (HR: 0,86) y no en aquellos con solo factores de riesgo (HR: 1). Al analizar por separado cada uno de los componentes del criterio de valoración final combinado, se demostró reducción significativa de la mortalidad cardiovascular del orden de 16% y de infarto de miocardio no fatal del orden de 11%, sin efecto sobre la incidencia de accidente cerebrovascular no fatal. Se demostró reducción de la mortalidad total pero con gran heterogeneidad entre los estudios (hubo demostración de reducción en EMPA REG y no en los otros dos estudios). 

Donde sí hubo mayor coincidencia entre ambas fuentes de pacientes fue en la reducción de la incidencia del criterio de valoración final mortalidad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, a expensas fundamentalmente de este último componente. Las gliflozinas se asociaron a un HR de 0,76 (IC 95%: 0,69 - 0,84) entre los pacientes con enfermedad vascular,  y de 0,84 (IC 95%: 0,69 - 1,01) en aquellos con solo factor de riesgo. También fue común la incidencia de un criterio de valoración final combinado de eventos renales, definido en forma no uniforme, pero consistente en un aumento marcado de la creatinina, la entrada en diálisis o la muerte de origen renal. En los pacientes con enfermedad vascular el hazard ratio fue de  0,56 (IC 95% 0,47-0,67) y en aquellos con factores de riesgo de 0,54 (IC 95%: 0,42 - 0,71). 

El beneficio de reducción de la hospitalización por insuficiencia cardiaca parece muy vinculado con el efecto natriurético por diuresis osmótica de la utilización de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, la disminución del volumen plasmático, la mejoría del hematocrito y la disminución de la presión arterial, una serie de efectos que contribuye a mejorar el pronóstico. Otros mecanismos (efecto sobre el intercambiador sodio hidrógeno) también han sido postulados. La verdad es que hay muchas hipótesis, pero los efectos hemodinámicos parecen ser los fundamentales.  

Y hasta tal punto esto es así, que se están llevando a cabo estudios aleatorizados sobre la utilidad de las gliflozinas en pacientes con insuficiencia cardiaca, sin diabetes. Habrá que esperar resultados para ver si son útiles más allá de su efecto hipoglucemiante.

En pacientes también diabéticos con enfermedad vascular establecida, un análogo GLP 1, el liraglutide, también demostró mejorar el pronóstico y disminuir la mortalidad, aunque sin efecto claro sobre la insuficiencia cardiaca.[7]

Para el reciente consenso entre la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes, en pacientes diabéticos de tipo 2, si tras la indicación de metformina la hemoglobina glucosilada sigue estando por encima del objetivo propuesto y están presentes enfermedad aterosclerótica o disfunción renal, las gliflozinas y algunos agonistas GLP-1 son fármacos de primera elección.[8] Si específicamente el paciente tiene insuficiencia cardiaca hay preferencia por las gliflozinas. Si no hay enfermedad aterosclerótica ni disfunción renal, estos agentes pueden ser considerados, pero también las gliptinas y las tiazolidindionas. Incluso, si hay problemas de costo, hasta podrían considerarse las sulfonilureas. Como vemos, el abanico terapéutico es amplio; pero para los pacientes con diabetes que vemos los cardiólogos, en general con enfermedad aterosclerótica ya instalada, la indicación de fármacos que mejoren el pronóstico cardiovascular es cada vez más perentoria.  

Recomendaciones

Debemos pesquisar la frecuencia de diabetes en nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca. 

Debemos tratar la insuficiencia cardiaca en nuestros pacientes con diabetes igual que como trataríamos a un paciente sin diabetes.

Y, específicamente, en lo que tiene que ver con la diabetes debemos trabajar en conjunto con los diabetólogos, privilegiando la utilización de aquellos fármacos que, más allá de la disminución de la glucemia, generen específicamente mejoría del pronóstico cardiovascular.

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