COMENTARIO

Implante valvular aórtico transcatéter en estenosis aórtica crítica

Dr. Jorge Cortés Lawrenz; Dr. Efraín Gaxiola

Conflictos de interés

18 de febrero de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Dr. Efraín Gaxiola: Bienvenidos a Medscape en Español, mi nombre es Efraín Gaxiola, soy director del Congreso Anual de Cardiología Internacional, y estamos transmitiendo desde Guadalajara, México.

Hoy tenemos el gusto y el honor de tener como invitado al Dr. Jorge Cortés Lawrenz, actual presidente de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de México (SOCIME), de tal manera que estoy seguro que vamos a disfrutar mucho sus conocimientos, y su presencia. Bienvenido a Medscape en Español.

Dr. Jorge Cortés Lawrenz: Muchas gracias por la invitación, muchas gracias a Medscape.

Dr. Efraín Gaxiola: El día de hoy vamos a hablar sobre un tema que realmente ha creado mucha inquietud, mucha controversia en algunos aspectos, y me refiero al implante valvular aórtico transcatéter para el manejo, obviamente, de aquellos pacientes que tienen estenosis aórtica crítica, sintomáticos en su mayoría, y también hablaremos de los pacientes de riesgo intermedio.

Sabemos del beneficio probado en pacientes de riesgo elevado o muy alto riesgo. ¿Cuál es su perspectiva o su visión del manejo percutáneo de este tipo de enfermos? Vamos a aclarar a nuestro auditorio que este procedimiento se conoce como TAVI, para que se familiarice con la palabra. Implante valvular aórtico transcatéter en pacientes de riesgo intermedio.

Dr. Jorge Cortés Lawrenz: Bueno, el implante valvular aórtico transcatéter ha tenido un crecimiento francamente exponencial en los últimos años, se ha convertido en una terapia de elección en un gran grupo de pacientes, aquellos de riesgo prohibitivo, alto, y riesgo ahora intermedio. Lo que ocurre es que la gran mayoría de pacientes está en el riesgo bajo, esto es, 80%.

El riesgo intermedio solo representa 12% y el riesgo alto el resto, hacia 100%. Entonces el universo se mueve de probar desde lo más complejo hasta lo más simple; definitivamente nos estamos moviendo hacia el riesgo bajo y en este momento se encuentran en curso estudios de riesgo bajo.

Entonces, la perspectiva y el crecimiento son exponenciales, no solo en Europa y Estados Unidos, sino en todo el mundo, es la terapia que más ha crecido en términos quirúrgicos cardiacos.

Dr. Efraín Gaxiola: Tenemos un fenómeno muy curioso, voy a meter un poquito el intervencionismo coronario; mencionabas que nos hemos movido del riesgo muy alto, que son los primeros pacientes que empezamos a tratar —cuando entraron los stents coronarios realmente iniciamos con los pacientes que tenían lesiones más sencillas, hacia un espectro de mayor complejidad—; es una comparación curiosa.

Cuando hablamos de pacientes de riesgo intermedio, ¿cómo los catalogas, qué es lo que hace que consideres ‘este paciente tiene riesgo intermedio o este paciente tiene riego bajo’?

Dr. Jorge Cortés Lawrenz: Bueno, tiene que ver mucho con ciencia, pero también con algo de arte.

En el sentido fundamental del papel que tiene el equipo cardiaco (heart team), que es el que tiene la decisión, desde luego que hay puntajes, todos los conocemos, el puntaje de la Society of Thoracic Surgeons, el Euroscore logístico 2; todos estos puntajes tienen limitaciones que son bien conocidas, por eso la intervención del equipo cardiaco es fundamental para determinar el riesgo adicional, porque hay condiciones dentro de estos puntajes que no están tomadas en cuenta.

Por ejemplo, la aorta en porcelana, un tórax previamente radiado, que elevan sustantivamente el riesgo de una cirugía, de tal suerte que la decisión final está tomada obviamente considerando estos puntajes, la fragilidad, una serie de condiciones.

Finalmente, el equipo cardiaco toma la decisión de quién va a una u otra, y debe estar compuesto por miembros quirúrgicos, intervencionistas y de todas las subespecialidades relacionadas, porque lo que hay que entender muy claramente es que estamos tratando pacientes, no válvulas, y muchos de nuestros pacientes tienen comorbilidades de diversos tipos donde los subespecialistas del área en cuestión tienen que opinar.

Dr. Efraín Gaxiola: Jorge, nos podrías comentar acerca de los estudios que avalan o sustentan el empleo de implante valvular aórtico transcatéter en pacientes de riesgo intermedio.

Dr. Jorge Cortés Lawrenz: Bueno, en riesgo intermedio, prácticamente debido a PARTNER 2 y también al estudio SURTAVI, ahora conocemos varios de los subanálisis que son francamente interesantes, que avalan el uso del implante valvular aórtico transcatéter y que este es cuando menos equiparable a la cirugía, pero mejor en algunas cosas, mejor en términos de que disminuye la frecuencia de extrasístoles ventriculares.

Esto ha sido consistente, el único estudio que tuvo más eventos vasculares seriales fue PANEL 1, pero de ahí en adelante el cúmulo de estudios y de evidencia ha reducido las extrasístoles ventriculares, la insuficiencia renal y la presentación de fibrilación auricular.

Por otro lado, también sabemos que la cirugía es mejor en términos de fuga paravalvular, de menor requerimiento de marcapasos, pero con el advenimiento de las nuevas tecnologías, las válvulas recubiertas con faldones, tanto la fuga paravalvular como el marcapasos, se han disminuido ostensiblemente, y por eso el implante valvular aórtico transcatéter ha ganado un posicionamiento muy importante, sustentado fundamentalmente en PARTNER 2 y en SURTAVI.

Dr. Efraín Gaxiola: Ya que los resultados han sido magníficos con implante valvular aórtico transcatéter, ¿qué nos falta para movernos un poquito más en el espectro del paciente de riesgo bajo?

Dr. Jorge Cortés Lawrenz: Bueno, magníficos, y no solo magníficos, extraordinarios, porque mortalidades de 1,6% quirúrgicas no se habían dado en ningún otro estudio, entonces esto ha obligado también a los cirujanos a tomar otras posturas para hacer cirugía mínimamente invasiva.

En términos de riesgo bajo hay muchas cosas que debemos considerar. El problema fundamental con el riesgo bajo es la durabilidad de las válvulas. No tenemos estudios a largo plazo y de momento no los tendremos tampoco a corto plazo, precisamente porque estas válvulas se han usado en pacientes con edades avanzadas donde no vamos a conocer expectativa de vida.

En este sentido se está haciendo un doble esfuerzo, que depende fundamentalmente del seguimiento de estos mismos pacientes, de SURTAVI y PARTNER, a diez años, del cual obtendremos información, porque son pacientes de riesgo intermedio y 15% con riesgo bajo, menos de 4 en el puntaje de la Society of Thoracic Surgeons, puntuaciones de riesgo de 3 y también obtendremos información de nuevos estudios como NOTION, de bajo riesgo, que tendrán seguimientos a 10 años; las compañías que producen estas válvulas se han comprometido a dar un seguimiento a 10 años en riesgo bajo para saber lo que ocurrirá con la duración de las válvulas.

Dr. Efraín Gaxiola: Sí, un comentario final sobre la durabilidad de las válvulas. Sabemos que el tratamiento que reciben las válvulas biológicas que se implantan de forma percutánea es muy similar al que reciben las válvulas quirúrgicas. Obviamente, las válvulas quirúrgicas ya han demostrado la durabilidad a largo plazo, porque se han empleado durante décadas. En el paciente con implante valvular aórtico transcatéter se requiere mayor tiempo de seguimiento. ¿Consideras que hay alguna desventaja al comprimir la válvula —para poder poner algún dispositivo— que afecte la durabilidad de la valva, que haya microfracturas o algún proceso que pudiera cortar la sobrevida a largo plazo de esta válvula?

Dr. Jorge Cortés Lawrenz: Desde luego que hay muchas cosas de bioingeniería que se están mejorando y que aún se deben mejorar, y desde luego que sí, porque en este momento, apenas en 2016 no sabíamos la incidencia, por ejemplo, de trombosis subaguda en las válvulas, que estaba francamente subvalorada, y con el advenimiento de los nuevos equipos de angiotomografía hemos podido percatarnos de que es mucho mayor de lo que pensábamos, entre 12% y 14%, y esto tiene que ver con condiciones del paciente, pacientes con bajo flujo, bajo gradiente, que tienen un mayor riesgo, pero también tiene que ver con las condiciones del diseño tecnológico.

Debemos trabajar tanto en ver quiénes son los pacientes de riesgo para tomar conductas diferentes en términos de anticoagulación, por ejemplo, y también es necesario ver factores de bioingeniería para cambiar y mejorar el espectro de la durabilidad de las válvulas.

Dr. Efraín Gaxiola: Para concluir, nos queda un camino todavía de algunos años, un camino largo para poder definir este punto. Doctor Lawrenz, le queremos agradecer que haya estado con nosotros en Medscape en Español, ha sido un gusto tenerlo aquí.

Dr. Jorge Cortés Lawrenz: Muchas gracias.

Dr. Efraín Gaxiola: Efraín Gaxiola, transmitiendo para Medscape en Español desde Guadalajara; tuvimos el honor de contar en esta ocasión con el Dr. Jorge Cortés Lawrens, presidente de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de México. Muchas gracias, hasta la próxima.

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