COMENTARIO

Conceptos básicos en el diagnóstico de hipotiroidismo

SERIE: TIROIDES

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

14 de febrero de 2019

Nota de la editora:

Esta serie clínica de tiroides, presentada por el Dr. José Gotés Palazuelos, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto a l as patologías tiroideas más frecuentes y su abordaje diagnóstico y terapéutico.

Hola buen día, mi nombre es José Gotés y estoy grabando desde México, para Medscape en Español.

El hipotiroidismo es una de las enfermedades más comunes en la consulta endocrinológica. Básicamente se refiere a la deficiencia orgánica de hormona tiroidea, que puede ser de múltiples causas. La evaluación bioquímica de los pacientes con hipotiroidismo por lo general los ubica en dos categorías: hipotiroidismo franco e hipotiroidismo subclínico.

En esta ocasión hablaremos del hipotiroidismo franco, tomando en cuenta lo extenso del tema.[1,2]

Hipotiroidismo franco

Dependiendo de los rangos que se utilicen para catalogar la enfermedad, se ha calculado que la prevalencia del hipotiroidismo franco es de 0,3% a 3,7%, aunque gran parte de la población permanece sin diagnóstico, debido a que los síntomas iniciales son inespecíficos.

Este trastorno es más común en mujeres que en los hombres, con una relación 3:1. Además, en caso de que existan elevación de hormona estimulante de la tiroides y anticuerpos antitiroideos positivos, el riesgo de desarrollar la enfermedad es de aproximadamente 4% por año, lo que indica la cronicidad del evento.

Factores de riesgo

Los dos factores de riesgo más importantes para su desarrollo son la deficiencia de yodo y la presencia de otros trastornos autoinmunes, ya sea en el paciente o en la historia familiar.

El yodo es un componente esencial para la síntesis de hormonas tiroideas; cuando existe deficiencia grave en la ingesta de yodo (menos de 30 mg/día) se producen mecanismos compensatorios que favorecen el crecimiento tiroideo y al final conducen a falla en la secreción tiroidea.

Por otra parte, el fenómeno autoinmune se debe a la desregulación inmunitaria, en la que se producen anticuerpos o linfocitos autorreactivos que después de un proceso por lo usual prolongado, disminuyen la capacidad de secreción de hormona tiroidea al generar una inflamación crónica o un bloqueo de la producción de hormona por autoanticuerpos.

Clasificación

Por lo general, el hipotiroidismo se clasifica en primario, que es por mucho el más común y se refiere a la afección localizada en la glándula tiroides, mientras que se considera central cuando existe lesión a nivel de la hipófisis (secundario) o hipotálamo (terciaria).

Las causas más frecuentes para el hipotiroidismo primario son deficiencia de yodo, autoinmunidad inducida por drogas o secundaria al uso de yodo radiactivo o realización de cirugía.

El hipotiroidismo central puede deberse a adenomas pituitarios, lesiones isquémicas o traumáticas, procesos infiltrativos o asociados a fármacos. Para fines prácticos, dado que en más de 90% de los casos el hipotiroidismo será primario, siempre es necesario buscar las causas para ello, más que las etiologías de lesiones centrales.

Diagnóstico

El diagnóstico de hipotiroidismo se basa en la evaluación meticulosa de signos y síntomas que pueden ser desde muy sutiles hasta muy francos, asociados a una adecuada valoración de las pruebas de función tiroidea del paciente.

    La evaluación bioquímica permite confirmar o descartar el diagnóstico, así como determinar el sitio de afección y establecer la gravedad de la deficiencia.

Los síntomas más frecuentes del hipotiroidismo son cansancio, xerodermia, intolerancia al frío, ganancia de peso, alopecia y constipación. Además, puede generar apnea obstructiva del sueño, síndrome de túnel del carpo y trastornos menstruales, entre otros. En algunos casos los síntomas pueden ser leves, por lo que la sospecha es la que dicta la necesidad de la toma de análisis de laboratorio.

La evaluación bioquímica permite confirmar o descartar el diagnóstico, así como determinar el sitio de afección y establecer la gravedad de la deficiencia. Si bien se ha sugerido que la evaluación de hormona estimulante de la tiroides puede ser suficiente, lo ideal es solicitar un perfil completo, que da un panorama más amplio sobre el tipo de afección. El patrón clásico del hipotiroidismo primario es el de disminución de las cifras de tiroxina libre y triyodotironina totales, tiroxina libre baja, aunado al incremento de hormona estimulante de la tiroides.

Se han establecido diferentes puntos de corte, pero uno de los más utilizados es que se encuentra arriba de 10 mU/l de hormona estimulante de la tiroides como indicativo de hipotiroidismo primario franco. Dado que la deficiencia es graduada, a mayor nivel de hormona estimulante de la tiroides, menor nivel de hormona tiroidea, que por lo usual se correlaciona con mayores sintomatología y gravedad.

Por otra parte, si el paciente posee datos clínicos sugestivos de déficit de hormona tiroidea, el perfil muestra una reducción de los niveles totales de tiroxina y triyodotironina, pero con hormona estimulante de la tidoides baja a normal, entonces es conveniente repetir el examen.

Si las alteraciones persisten, es necesario sospechar una etiología central. Ahora, si el paciente se encuentra en un estado crítico o con una enfermedad importante, es posible observar un perfil donde hay baja de hormonas totales, en particular de troyodotironina y hormona estimulante de la tiroides baja a normal. En estos casos se sugiere reevaluar la función hormonal habiendo culminado el episodio grave.

Por último, si se desea confirmar la etiología autoinmune del hipotiroidismo primario se puede solicitar la medición de anticuerpos antitiroideos, que incluyen los anticuerpos antitiroglobulina y antitiroperoxidasa, estos últimos en particular se encuentran elevados en 75% a 80% de los pacientes con hipotiroidismo. Una vez solicitados, los anticuerpos solo sirven para confirmar la etiología autoinmune y no es necesario pedirlos de nuevo en la evolución del paciente, dado que no hay ningún beneficio extra de su medición.

Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar elevaciones de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad, aumento de la creatina-fosfoquinasa, hiponatremia isoosmolar euvolémica e hiperprolactinemia, por lo que en estos casos pueden solicitarse las pruebas de función tiroidea con el propósito de descartar un trastorno tiroideo en el abordaje de cada una de ellas.

Debido a lo amplio del tema, en el siguiente video hablaremos de las consideraciones diagnósticas del hipotiroidismo subclínico.

Les agradezco su atención, soy José Gotés, para Medscape en Español.

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