En una nueva actualización de la guía de tratamiento enfocada en la fibrilación auricular de tres asociaciones norteamericanas se prefiere la última generación de anticoagulantes orales directos frente a warfarina para la prevención de accidente cerebrovascular en los casos más apropiados.[1,2,3]
A diferencia de la guía de fibrilación auricular 2014 completa correspondiente, la actualización permite umbrales más bajos para recomendar anticoagulantes orales en mujeres y hombres con base en una interpretación más matizada de las puntuaciones de riesgo de accidente cerebrovascular en CHA2DS2-VASc. Además, refina recomendaciones para combinar anticoagulantes orales con antiagregantes plaquetarios en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo.
También proporciona apoyo moderado a la ablación con catéter de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida basándose sobre todo en el estudio CASTLE-FA, y la oclusión percutánea del apéndice auricular izquierdo como una alternativa a anticoagulantes orales en algunos pacientes, con base principalmente en los estudios PROTECT-FA y PREVAIL.
Aunque la actualización en algunos sentidos pone al día la práctica clínica evolutiva basada en estudios recientes o utiliza datos de estudios recientes para refinar las propias recomendaciones previas de las sociedades, también tiene algunas innovaciones. Por ejemplo, añade la obesidad a los factores de riesgo tradicionales que se han de abordar para controlar la fibrilación auricular.
"En pacientes con sobrepeso y obesidad que tienen fibrilación auricular es recomendable la reducción de peso combinada con la modificación de factores de riesgo", señala el nuevo documento. La recomendación de clase I se basa en un nivel evidencia B-R, es decir, en evidencia de estudio aleatorizado de calidad moderada.
"Durante varios años se ha reconocido la obesidad como factor de riesgo para fibrilación auricular, pero lo nuevo es la evidencia que afirma que la reducción de peso puede mejorar la fibrilación auricular ―evidencia derivada de estudios clínicos, no solo observacional―", comenta a Medscape Craig T. January, Ph. D., de la University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, en Madison, Estados Unidos.
January fue presidente del grupo redactor de la actualización enfocada, patrocinada por la American Heart Association, el American College of Cardiology y la Heart Rhythm Society que se publicó el 28 de enero en sus revistas científicas emblemáticas Circulation, Journal of the American College of Cardiology y Heart Rhythm, respectivamente.
Anticoagulantes orales en fibrilación auricular "no valvular"
Las recomendaciones actualizadas inician con la adición de edoxabán (Savaysa/Lixiana, Daiichi Sankyo) a la lista de anticoagulantes orales diferentes a la vitamina K para la prevención de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular. El inhibidor del factor Xa fue aprobado para fibrilación auricular en Estados Unidos después de la guía de fibrilación auricular de 2014, que había incluido otros anticoagulantes orales diferentes a la vitamina K, rivaroxabán (Xarelto, Bayer/Janssen Pharmaceuticals) y apixabán (Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer), ambos inhibidores del factor Xa, y dabigatrán (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), un inhibidor directo de trombina.
Luego hay una nueva recomendación de evidencia de nivel A de clase I para preferir alguno de los anticoagulantes orales directos en relación con warfarina "en pacientes con fibrilación auricular elegibles para anticoagulantes orales directos, excepto aquellos con estenosis mitral moderada a grave o una válvula cardiaca mecánica".
La guía define explícitamente a pacientes con fibrilación auricular que no tienen ninguno de estos dos trastornos valvulares como portadores de fibrilación auricular "no valvular"; el término no implica que no exista algún trastorno de válvula cardiaca, afirma.
El documento de 2014 trataba warfarina y anticoagulantes orales directos como similares, dice January. Sin embargo, "constantemente están surgiendo datos que indican que los fármacos más nuevos, por lo menos algunos de ellos, probablemente conllevan menor riesgo de hemorragia que warfarina. No por mucho, pero sí por poco. Y en algunos contextos pueden ser más eficaces. En los últimos años estamos siendo testigos de una tendencia constante a alejarse del uso de warfarina y a utilizar más los anticoagulantes orales directos, y esperamos que esto continúe", destaca.
Sin embargo, añade que "todavía hay algunas poblaciones de pacientes seleccionados en los que warfarina sigue siendo el fármaco preferido, y estos son específicamente pacientes con estenosis mitral moderada a grave, y con válvulas cardiacas mecánicas".
En la actualización no se hace recomendación de un anticoagulante oral directo en preferencia a otro. "Tuvimos algún debate en el comité en torno a esto", indica January. "Hay sospechas de que algunos de los fármacos pueden ser un poco mejores que otros, pero por el momento, los datos disponibles todavía no son definitivos".
La actualización conserva el uso de las puntuaciones en CHA2DS2-VASc para la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular que se introdujo en la guía de fibrilación auricular de 2014, señaló, pero "relajamos un poco el criterio" con respecto a cómo se utilizan para recomendar los anticoagulantes orales en algunos pacientes.
Mientras que los anticoagulantes orales han tenido una recomendación de clase I-B para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular y una puntuación en CHA2DS2-VASc de un mínimo de 3 para mujeres y un mínimo de 2 para hombres, el nuevo documento afirma que los anticoagulantes orales "pueden considerarse" en pacientes con puntuaciones de 2 y 1, respectivamente.
La actualización evalúa la última recomendación como IIb a un nivel de evidencia C-LD, lo que implica que la evidencia está basada en estudios con limitaciones de diseño o ejecución o estudios fisiológicos o mecanicistas en seres humanos.
Tratamiento con dispositivo
La aprobación para la comercialización de Watchman (Boston Scientific), oclusor percutáneo del apéndice auricular izquierdo, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular siguió a la aprobación del documento de la guía de fibrilación auricular de 2014, de manera que el dispositivo no aparece aquí. El nuevo documento permite su uso en pacientes "que no son elegibles para anticoagulación oral a largo plazo debido a la propensión a hemorragia, tolerancia o cumplimiento deficiente del fármaco".
Señala que "la oclusión percutánea del apéndice auricular izquierdo puede considerarse en pacientes con fibrilación auricular que tienen más riesgo de accidente cerebrovascular y contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo", una recomendación de clase IIb respaldada por un nivel de evidencia B-NR (evidencia de calidad moderada derivada de estudios bien diseñados y ejecutados, no aleatorizados, observacionales o de registro).
El Center for Medicare and Medicaid Services afirma la actualización enfocada; "ha especificado que los pacientes deben tener una puntuación en CHADS2 de ≥ 2 o una puntuación en CHA2DS2-VASc de ≥ 3 como requisito para considerar el empleo del dispositivo", refiriéndose a Watchman.
También algo nuevo desde la guía de 2014: hallazgos del estudio CASTLE-FA que respaldan el uso de ablación de fibrilación auricular con catéter más que tratamiento médico para controlar la frecuencia o el ritmo en pacientes con fracción de eyección reducida o fibrilación auricular paroxística o persistente y un dispositivo de ritmo cardiaco implantado.
"Los datos disponibles indican que la ablación de la fibrilación auricular con catéter en pacientes con insuficiencia cardiaca puede mejorar los síntomas; quienes tienen más probabilidades de mantenerse en ritmo sinusal y por lo menos algunos datos indican que puede mejorar la mortalidad", observa January.
El resultado: una recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B-R, de que la ablación "puede ser adecuada en algunos pacientes" con fibrilación auricular sintomática y fracción de eyección reducida "para reducir potencialmente la tasa de mortalidad y disminuir la hospitalización por insuficiencia cardiaca", destaca.
El nuevo documento hace referencia breve al reciente estudio CABANA, aparentemente como una influencia moderadora para su recomendación en fracción de eyección reducida basada en CASTLE-FA, que demuestra que la ablación con catéter es no inferior a la farmacoterapia para la prevención de muerte y eventos cardiovasculares en pacientes con nueva fibrilación auricular o previamente no tratada y sin insuficiencia cardiaca.
Sin embargo, la actualización enfocada no incorpora los resultados de CABANA, pues el estudio todavía no se ha publicado formalmente, dice January, refiriéndose a una de las reglas del comité redactor. "Lamentablemente CABANA no demostró una mejor mortalidad, pero en realidad no podíamos hablar sobre ello".
Tratamiento antitrombótico triple frente a doble
La actualización proporciona una advertencia sobre el riesgo de hemorragia adicional inherente a los anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular que se han sometido a intervención coronaria percutánea por síndrome coronario agudo, quienes por lo demás también recibirían tratamiento antiagregante plaquetario doble. Por lo general, es mejor evitar tal "tratamiento triple", resalta.
En pacientes con más riesgo de accidente cerebrovascular (basado en una puntuación de ≥ 2 en CHA2DS2-VASc) que se habían sometido a intervención coronaria percutánea por síndrome coronario agudo, "el tratamiento doble" con antiagregantes plaquetarios inhibidores de P2Y12 más un antagonista de vitamina K en dosis ajustada, rivaroxabán en dosis baja o 150 mg> de dabigatrán cada 12 horas "es aceptable para reducir el riesgo de hemorragia, en comparación con el tratamiento simple", afirma la actualización. Las recomendaciones son IIa, nivel de evidencia B-R.
"La guía reconoce que si es necesario administrar tratamiento triple, debe ser únicamente por un periodo breve: 4 a 6 semanas, por ejemplo", indica January. Después de este periodo temprano subsiguiente a intervención coronaria percutánea en el cual es más probable la trombosis del stent, de preferencia el paciente debe cambiarse a tratamiento doble.
"El tratamiento antiagregante plaquetario doble solo puede considerarse en pacientes con síndrome coronario agudo que tienen fibrilación auricular y una puntuación de 0 a 1 en CHA2DS2-VASc, con revaloración ulterior de las indicaciones para la anticoagulación", señala el nuevo documento.
January informa no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La información sobre conflictos de interés de todos los miembros del comité redactor y los revisores aparece en el estudio y se enumera por separado en internet.
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Citar este artículo: Actualización de guía antepone anticoagulantes orales directos sobre warfarina en la fibrilación auricular - Medscape - 8 de feb de 2019.
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