Un número sorprendente de pacientes que se someten a injerto de revascularización coronaria necesitará angiografía coronaria después del procedimiento e intervención coronaria percutánea urgente antes del alta (escenario que conlleva sustancial morbilidad, mortalidad y costo), de acuerdo con un estudio extenso a nivel nacional.[1]
"Hay muchos estudios que hablan sobre injerto de revascularización coronaria urgente después de intervención coronaria percutánea fallida o de complicaciones, pero en realidad existen muy pocos estudios, en centros individuales pequeños, que hablan de lo opuesto: con cuánta frecuencia realizamos intervención coronaria percutánea después de injerto de revascularización coronaria", dijo a Medscape el autor principal, Dr. Mohamad Alkhouli, del West Virginia Heart and Vascular Institute, en Luisiana, Estados Unidos.
La gran mayoría de pacientes evoluciona bien después de injerto de revascularización coronaria y se va a su casa sin angiografía coronaria posoperatoria sistemática, señaló. Sin embargo, durante toda su formación ha habido pacientes que experimentan isquemia coronaria después de injerto de revascularización coronaria.
La base de datos de la Society of Thoracic Surgeons tiene solo un campo sobre infarto de miocardio posoperatorio, pero carece de detalles sobre los resultados y no vigila la angiografía subsiguiente a injerto de revascularización coronaria o intervención coronaria percutánea.
"En realidad no hay un registro perfecto que aborde esta cuestión en la actualidad, de manera que tratamos al menos de reconocer que existe un problema", señaló el Dr. Alkhouli.
Luego de identificar 554.987 pacientes que se habían sometido a procedimientos de injerto de revascularización coronaria entre enero de 2003 y diciembre de 2014 en la National Inpatient Sample, los investigadores encontraron que 4,4% de los pacientes se había sometido a angiografía intrahospitalaria después de la operación y 2,6% a intervención coronaria percutánea. La mayor parte de los procedimientos de intervención coronaria percutánea (71,4%) fue realizada en las primeras 24 horas después de injerto de revascularización coronaria.
"Cuando se pregunta a los cirujanos con cuánta frecuencia se necesita hacer una intervención coronaria percutánea urgente o remitir a un paciente para cateterismo urgente después de injerto de revascularización coronaria, responden que menos de 1%", indicó el Dr. Alkhouli. "Estos datos indican que en una muestra nacional es de 4,4%, y lo notable es que en realidad vemos en la práctica que estos pacientes evolucionan peor aun cuando se les realice una intervención coronaria percutánea".
Tratados, pero más inadecuados para ello
En comparación con pacientes dados de alta después de solo injerto de revascularización coronaria, quienes se sometieron a intervención coronaria percutánea subsiguiente a injerto de revascularización coronaria tuvieron tasas más altas de accidente cerebrovascular (2,1% frente a 1,6%), lesión renal aguda (16,0% frente a 12,3%), y complicaciones infecciosas, incluida sepsis (3,4% frente a 1,7%).
También promediaron hospitalizaciones más prolongadas (12 frente a 10 días), tuvieron más probabilidades de ser dados de alta a un centro de atención inmediata (20,1% frente a 19,5%) e incurrieron en casi 50% más de costos intrahospitalarios (media: 62.080 dólares frente a 44.080 dólares; p < 0,001 para todas las comparaciones). Esto se traduce en cerca de 1.400 millones de dólares en costos de tratamiento con injerto de revascularización coronaria añadidos durante el periodo de estudio de 12 años, sin tomar en cuenta los costos añadidos de recursos extrahospitalarios.
Además, la intervención coronaria percutánea después de injerto de revascularización coronaria durante la misma hospitalización confiere un incremento de más de 100% en la mortalidad hospitalaria bruta y ajustada al riesgo, informaron los autores el 28 de enero en Journal of the American College of Cardiology.
La mortalidad intrahospitalaria no ajustada fue de 5,1% en pacientes que se sometieron a intervención coronaria percutánea urgente y 2,7% en quienes no lo hicieron (p < 0,001). En la regresión logística, los cocientes de probabilidad (OR) ajustados para la mortalidad intrahospitalaria con intervención coronaria percutánea después de injerto de revascularización coronaria fluctuaron de 1,71 a 2,02, dependiendo de cuál de los cuatro modelos se utilizara (p < 0,001 para todos).
La mortalidad intrahospitalaria se mantuvo más alta de manera estadísticamente significativa en el grupo con intervención coronaria percutánea que en el grupo sin el procedimiento, y en los análisis de sensibilidad se excluyeron pacientes que se sometieron a injerto de revascularización coronaria sin bomba (5,3% frente a 2,6%) o se excluyó a los que se sometieron a injerto de revascularización coronaria repetida durante la misma hospitalización (5,2% frente a 2,7%; p < 0,001 para ambos).
"Claramente esto es algo en lo que las personas han pensado por mucho tiempo, pero este es el primer estudio de alguna magnitud que creo realmente nos dice lo que está ocurriendo", expresó el Dr. Frederick S. Ling, director del laboratorio de cateterismo cardiaco y profesor de medicina de University of Rochester Medical Center, en Minnesota, Estados Unidos.
"La utilidad de esto es que nos proporciona una muestra enorme de pacientes que nunca se había analizado antes y nos brinda algunos datos duros por lo que respecta a resultados.
Ahora que tenemos esta información surgen las siguientes interrogantes: ¿cómo podemos prevenirlo?, ¿cómo podemos determinar también cuál es el mejor tratamiento?", señaló.
En los análisis multivariables, el equipo encontró que los factores predictores más potentes de intervención coronaria percutánea después de injerto de revascularización percutánea eran ingreso no electivo (OR: 3,45; IC 95%: 3,30 - 3,60) y cirugía sin bomba (OR: 1,85; IC 95%: 1,78 - 1,92). El volumen de injerto de revascularización coronaria también fue un predictor independiente, con OR de 1,31 y 1,14 para volumen bajo e intermedio, respectivamente.
"Reflejando la tasa promedio de injerto de revascularización coronaria de urgencia después de intervención coronaria percutánea de 3% en la era previa al stent a principios de la década de 1990, este estudio demuestra una inversión del paradigma, en el que la intervención coronaria percutánea se ha convertido en el procedimiento de respaldo del injerto de revascularización coronaria", comentan en un editorial adjunto el Dr. Paul Guedeney y Gilles Montalescot, Ph. D., de la Sorbonne University, en París, Francia.[2]
"El presente estudio proporciona una declaración poderosa de la necesidad de identificar y resolver factores de riesgo modificables de trastorno coronario temprano después de injerto de revascularización coronaria. En este sentido, el volumen de injerto de revascularización coronaria anual bajo puede ser uno de los factores de riesgo más importantes, de los cuales pueden provenir otros factores de riesgo identificados", indicaron.
No obstante, los editorialistas señalaron que el estudio carece de información sobre el diagnóstico exacto previo a la intervención coronaria percutánea después de injerto de revascularización coronaria y no incluyó a pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea después de injerto de revascularización coronaria durante un reingreso hospitalario temprano subsiguiente. Además, no pueden extraerse conclusiones en relación con cuál es la estrategia de revascularización óptima que se debe adoptar.
"Este estudio solo responde a una pequeña pieza del rompecabezas", reconoció el Dr. Alkhouli. "Hay mucho más que abordarse, pero al menos está aumentando la percepción de ello".
Aunque se desconocen los motivos por los que los cirujanos remitieron a los pacientes al laboratorio de cateterismo después de injerto de revascularización coronaria, el hallazgo de una mortalidad más elevada en el grupo con intervención coronaria percutánea sugeriría que hubo una sospecha de isquemia coronaria aguda.
No obstante, no se contó con datos sobre otros factores que pudieron haber contribuido, tales como duración del procedimiento y fracción de eyección. También es probable que exista una proporción de pacientes que tienen isquemia, pero que nunca llegan al laboratorio de cateterismo.
"Creo que es bueno analizar los predictores y son sugerentes o generadores de teoría, pero no diría que hemos respondido a la interrogante", comentó el Dr. Alkhouli.
Las inquietudes en torno a la isquemia coronaria condujeron a los investigadores a llevar a cabo un análisis similar en pacientes que necesitaron intervención coronaria percutánea temprana después de cirugía de válvula aórtica o mitral aislada y su estudio el año pasado, mostró resultados incluso más desfavorables.[3]
"El estudio tiene como propósito principal demostrar que este problema existe mucho más de lo que solemos pensar y no es tan sencillo como creemos", señaló el Dr. Alkhouli sobre el presente estudio.
"Me gustaría ver una base de datos colaborativa de un par de centros quirúrgicos de gran volumen que analice sus datos y sus pacientes que presentaron isquemia después de injerto de revascularización coronaria en el hospital (y de hecho varios meses después de que salieron del hospital) para ver cómo pudiéramos prevenir esto, sabiendo ahora que la isquemia después de injerto de revascularización coronaria es problemática", dijo.
Por su parte, el Dr. Ling comentó que bases clínicas de datos como las de la Society of Thoracic Surgeons y el National Cardiovascular Data Registry-Cath de intervención coronaria percutánea no analizan específicamente a esta población, pero pueden recopilar la información necesaria.
"El hecho de que contamos con este estudio ahora nos daría un buen motivo para (independientemente de que sea la Society of Thoracic Surgeons o el National Cardiovascular Data Registry) añadir un campo para determinar de manera mucho más enriquecedora, sobre todo variables angiográficas, cómo tratar a esta población", concluyó.
Los Dres. Ling y Guedeney han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Montalescot ha recibido apoyos económicos para investigación institucional u honorarios de consultoría/conferencias de Abbott, Amgen, Actelion, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb, Beth Israel Deaconess Medical, Brigham Women's Hospital, Cardiovascular Research Foundation, Daiichi-Sankyo, Idorsia, Lilly, Europa, Elsevier, Fédération Française de Cardiologie, ICAN, Medtronic, Journal of the American College of Cardiology, Lead-Up, Menarini, MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi, Servier, The Mount Sinai School, TIMI Study Group y WebMD, la compañía matriz de Medscape.
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Citar este artículo: Cuando la intervención coronaria percutánea se convierte en el respaldo de la revascularización coronaria - Medscape - 7 de feb de 2019.
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