Iniciativa para reducir el uso de fármacos en pacientes pediátricos con bronquiolitis aguda

Dr. Javier Cotelo

7 de febrero de 2019

MADRID, ESP. Las iniciativas para disminuir el empleo de fármacos innecesarios en el manejo de pacientes pediátricos menores de 2 años con bronquiolitis aguda en atención primaria son eficaces, según ha puesto de manifiesto un estudio publicado en Anales de Pediatría.[1]

Sin embargo, se informó que persistió un uso elevado de medicamentos en el tratamiento de la enfermedad, lo que destaca la importancia de mantener y emprender nuevas acciones de mejora.

La bronquiolitis aguda es la infección de vías respiratoria bajas más frecuente en pacientes menores de 2 años y la principal causa de ingreso en los menores de un año de edad. En la actualidad no hay evidencia de que los fármacos u otras medidas terapéuticas modifiquen el curso de la enfermedad, siendo las medidas de soporte la base del tratamiento.

A pesar de disponer de guías de práctica clínica con recomendaciones muy restrictivas sobre el empleo de fármacos broncodilatadores, corticoides o antibióticos, la literatura señala de forma recurrente el exceso de intervenciones y farmacoterapia innecesarios.[2]

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de una iniciativa de mejora para la reducción de la prescripción de fármacos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda en lactantes en atención primaria.

Este estudio descriptivo, de intervención comunitaria con control histórico, tipo antes-después, de dos epidemias de bronquiolitis aguda consecutivas, periodo preintervención: epidemia 2015 - 2016 (epidemia 1) y periodo posintervención: epidemia 2016 - 2017 (epidemia 2) se llevó a cabo en dos áreas de atención primaria de Vizcaya, España, constituidas por 20 centros de salud con un total de 39 pediatras que atienden en la actualidad a 36.412 niños, de los cuales 17,49% está constituido por menores de 2 años.

La recolección de datos de los centros de salud de los dos periodos contuvo la búsqueda diagnóstica de los siguientes códigos de la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9: bronquiolitis aguda, bronquiolitis aguda por virus sincitial respiratorio y bronquiolitis aguda por otros organismos infecciosos), en pacientes menores de 2 años de edad.

Dos epidemias: una antes y otra tras la intervención

Entre estas dos epidemias se distribuyó un protocolo de manejo basado en la evidencia científica mediante correo corporativo y también se desarrollaron sesiones interactivas para los pediatras, con descripción de datos sobre la utilización de fármacos en los centros implicados, y se transmitieron mensajes clave sobre las recomendaciones actuales de tratamiento basadas en las últimas guías publicadas.

Dra. Marta Montejo Fernández

La Dra. Marta Montejo Fernández, una de las autoras del estudio, pediatra del Centro de Salud Kueto de Sestao, en Vizcaya, España, comentó a Medscape en Español que "el hallazgo más importante es la escasa repercusión de las guías en el manejo de la bronquiolitis aguda en atención primaria —esta escasa repercusión estaba referida en medio hospitalario—, con un perfil de tratamiento similar al publicado previo a la aparición de las guías".

"El exceso de uso de fármacos innecesarios es una realidad que implica a todos los profesionales, especialmente preocupante en atención primaria, donde la mayoría de los episodios de bronquiolitis aguda que se atienden es leve", dijo.

Además, "se pone de manifiesto el empleo de varios fármacos, perfil que se aleja de forma clara de la evidencia y recomendaciones actuales, y al igual que en el medio hospitalario, una importante variabilidad en la prescripción de fármacos entre los diferentes profesionales".

Casi la mitad tratados con broncodilatadores

La incidencia global de bronquiolitis aguda en pacientes menores de 2 años fue de 9,79% (epidemia 1: 9,27%; epidemia 2: 10,32%). Conjuntamente, en los dos periodos de estudio, un total de 1.277 pacientes pediátricos (epidemia 1: 619; epidemia 2: 658) fueron diagnosticados de bronquiolitis aguda.

La distribución por grupo de edad fue de 343 (26,8%) pacientes menores de 6 meses, 609 (47,7%) pacientes de 6 a 12 meses y 325 (25,5%) mayores de un año,

Respecto a la prescripción de fármacos, a 792 niños (64,5%) se les prescribió algún fármaco y el principal tipo administrado fue el grupo de fármacos broncodilatadores  599 (48,8%).

Tabla 1. Fármacos administrados en bronquiolitis aguda epidemia 1 frente a epidemia 2[1]

Tratamiento

Epidemia 1: 2015 - 2016 n (%) [IC 95%]

Epidemia 2: 2016 - 2017 n (%) [IC 95%]

Valor de p

Broncodilatador

347 (56,0)

[52,1 - 59,9]

252 (38,3)

[34,6 - 42,0]

< 0,01

Corticoide

147 (23,7)

[20,5 - 27,2]

85 (12,9)

[10,5 - 15,7]

< 0,01

Antibiótico

224 (36,1)

 [32,5 - 40,0]

195 (29,6)

[26,2 - 33,2]

0,01

Corticoides inhalados

68 (10,9)

[8,7 - 13,6]

45 (6,8)
[5,1 - 9,0]

< 0,01

Cámaras espaciadoras

383 (61,8)

[57,9 - 65,6]

235 (35,7)
[32,1 - 39,4]

< 0,01

La media de tratamientos diferentes por paciente fue de 1,72 (Desviación estándar [DE] = 0,84) y a 402 pacientes (50,7%) se les prescribió más de un tratamiento.

Cuando se compararon los resultados entre las epidemias preintervención y posintervención, en la epidemia 1 se prescribió tratamiento farmacológico a 72,5% frente a 52,1% en la epidemia 2 (p < 0,01).

Los broncodilatadores se mantuvieron como los fármacos prescritos más frecuentemente en ambas epidemias (56% frente a 38,3%; p < 0,01).

La media del número de prescripciones de fármacos por paciente fue de 1,81 (DE = 0,86) en la epidemia 1 frente a 1,62 (DE = 0,81) en la epidemia 2 (p < 0,01).

De entre los pacientes a los que se prescribió tratamiento farmacológico, a 124 (56%; IC 95%: 50 - 63) en la epidemia 1 se les prescribió más de un tratamiento farmacológico frente a 66 (42%; IC 95%: 34 - 49) en la epidemia 2 (p < 0,01). Este descenso se produjo sobre todo en los menores de un año, 53% (IC 95%: 45 - 62) en la epidemia 1 frente a 36% (IC 95%: 27 - 46) en la epidemia 2 (p = 0,03).

La Dra. Montejo señala que en cuanto a la sobreprescripción en el manejo de la bronquiolitis aguda "no se debe a una única causa, sino más bien a un conjunto de factores, entre los que destaca la dificultad para trasladar las recomendaciones al día a día de nuestras consultas (falta de tiempo, consultas saturadas, dificultad para una valoración adecuada, etc.)". 

"La similitud de algunos síntomas de la bronquiolitis con el asma es otro factor que puede intervenir en el uso inapropiado de fármacos, aunque la fisiopatología sea completamente diferente", agregó.

Otros aspectos como "considerar que la propia experiencia clínica supera la evidencia, la falta de información al profesional sobre su práctica clínica y las expectativas y demandas de las familias que en muchas ocasiones solicitan soluciones a través de la administración de fármacos, también pueden desempeñar un papel importante en esa sobreprescripción".

La especialista precisó que, como se refleja en el estudio, "el exceso de uso se describe principalmente con broncodilatadores (salbutamol y adrenalina, este último en medio hospitalario), luego con los antibióticos y en menor medida con corticoides. Otros fármacos que no deberían emplearse nunca en la bronquiolitis aguda son mucolíticos y antitusivos".

Reducción de 20% de la prescripción

El estudio muestra que utilizando una metodología similar a la reportada en el ámbito hospitalario se puede conseguir un cambio en la práctica clínica, en este caso, una reducción de 20% en la utilización de fármacos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda en atención primaria.

Por otro lado, el uso excesivo de fármacos continúa siendo un problema, ya que en la actualidad aún 52% de los pacientes pediátricos con bronquiolitis aguda en el área de salud estudiada sigue recibiendo tratamiento farmacológico, constatándose un perfil terapéutico similar al referido previamente en la literatura en atención primaria, siendo frecuente la asociación de varios fármacos en el mismo paciente (52,3%).

Otro dato interesante es que los pacientes mayores de un año de edad recibieron un número mayor de tratamientos por paciente (1,84 frente a 1,69) y fue mayor el porcentaje de pacientes de esta edad que recibieron más de un fármaco (60,27% frente a 47,5%).

Un abordaje multidisciplinar

En cuanto a la continuidad de este estudio, la Dra. Montejo indica que "corresponde a una primera fase de un proyecto de mejora. Hemos completado una segunda fase y estamos finalizando la tercera, que corresponde a la epidemia actual 2108 - 2019. Los pediatras de atención primaria nos hemos convertido en referentes de la mejora en bronquiolitis aguda en nuestra organización, con un proyecto que ha partido de nosotros mismos".

"Hemos conseguido integrarnos con el servicio de urgencias de pediatría de nuestro hospital de referencia, trabajando en equipo e implementando las mismas acciones de mejora en los dos ámbitos de atención sanitaria. En esta línea, la educación de las familias es un aspecto clave en este proceso de mejora, motivo por el que hemos realizado un esfuerzo importante en proporcionar información y recursos a las familias, para que conozcan la enfermedad, su tratamiento y las medidas más importantes a realizar en el domicilio, como el lavado nasal".

"Los resultados globales del proceso de mejora son satisfactorios, con una disminución muy importante del empleo de fármacos innecesarios en la epidemia actual por debajo de 5%. El siguiente paso será escalar la ruta asistencial de bronquiolitis aguda a todo el ámbito de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), durante la epidemia 2019 - 2020", finalizó la especialista.

No a los antibióticos

Dr. Luis Sancho

El Dr. Luis Sancho, jefe del Servicio de Pediatría, en el Hospital Quirónsalud Sur, en Madrid, especialista ajeno al estudio, comentó a Medscape Noticias Médicas que "en ausencia de una infección bacteriana sobreañadida es muy importante evitar la administración de antibióticos, que por una parte no están indicados al ser una infección vírica y, por otra, el uso de antibióticos no indicados tiene efectos indeseables sobre la [microbiota] —para la que cada día se describen nuevas funciones útiles para el organismo— y en el desarrollo de resistencias bacterianas a la antibioticoterapia".

Asimismo, "se debe evitar la administración de corticoides y broncodilatadores —tanto inhalados como sistémicos—, ya que no han demostrado utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis y también pueden tener notables efectos adversos", destacó.

El Dr. Sancho opina que "no debería haber diferencias en el manejo farmacológico de la bronquiolitis aguda en atención primaria frente al manejo hospitalario, ya que los 3 fármacos referidos tampoco están indicados en casos graves a nivel hospitalario. La principal diferencia es que en el hospital el nivel de vigilancia y el soporte respiratorio —oxigenoterapia, alto flujo y ventilación mecánica— se pueden adaptar a la gravedad de los pacientes", concluyó.

Todos los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Sancho ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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