Criterios de Beers actualizados que guían sobre el uso de fármacos en pacientes de edad avanzada

Ricki Lewis

Conflictos de interés

6 de febrero de 2019

La American Geriatrics Society ha publicado la actualización de 2019 de los criterios de Beers para la utilización potencialmente inadecuada de fármacos en adultos de edad avanzada. La actualización fue publicada el 29 de enero en la versión electrónica de Journal of the American Geriatrics Society.[1]

"Los fármacos desempeñan un papel importante en la salud y bienestar de muchas personas de edad avanzada", expresó Donna M. Fick, Ph. D., licenciada en enfermería, copresidenta del panel de expertos responsables de la preparación de los criterios de Beers de la American Geriatrics Society para 2019.

"Con esta nueva actualización esperamos que la última información sobre lo que hace adecuados a los fármacos para las personas de edad avanzada pueda desempeñar un papel igualmente importante en las decisiones sobre opciones de tratamiento que cumplan las necesidades de adultos mayores, y a la vez los mantengan lo más seguros posible", indicó.

Los criterios de Beers tienen como propósito mejorar la selección de fármacos, reducir los efectos adversos de los fármacos y proporcionar una herramienta para evaluar costos, patrones y calidad de la atención de fármacos utilizados en personas de 65 años de edad o mayores.

Enumeran fármacos que se deben evitar en el tratamiento de adultos mayores, sea en forma general o en pacientes con enfermedades o trastornos específicos. Médicos, investigadores, educadores, administradores de la salud y reguladores utilizan los criterios que fueron publicados inicialmente en 1991 y que se han actualizado cada 3 años desde 2011.

Los criterios para 2019 comprenden 30 fármacos o clases de fármacos que se deben evitar en adultos mayores en general, y 40 fármacos o clases de fármacos que se han de utilizar con cautela o evitar en algunos pacientes con determinadas enfermedades o trastornos. Se añadieron dos criterios en respuesta al agravamiento de la crisis de opioide: no prescribir opioides con benzodiacepinas o gabapentinoides.

Los criterios descartaron ocho fármacos anticonvulsivos, ocho fármacos para insomnio y vasodilatadores para síncope. Algunos de estos fármacos fueron descartados debido a que los problemas inherentes a su uso no son únicos de los pacientes de edad avanzada. Dos (ticlopidina y pentazocina) fueron descartados porque ya no están disponibles en Estados Unidos.

Eliminados de los criterios

Los antagonistas de receptor de histamina fueron retirados de los criterios, porque la evidencia de que dañan a las personas con demencia es débil. Los fármacos que alivian el reflujo gástrico se pueden continuar utilizando en pacientes con delirio.

Los fármacos quimioterapéuticos carboplatino, cisplatino, vincristina y ciclofosfamida fueron retirados de los criterios, porque el panel los consideró "muy especializados" y fuera del alcance de los criterios.

"Utilizar con precaución"

Dextrometorfano/quinidina debe utilizarse con cautela, pues tiene eficacia limitada para aliviar los síntomas conductuales de demencia en pacientes con afecto pseudobulbar, y porque puede incrementar el riesgo de caídas e interacciones farmacológicas.

Rivaroxabán se debe utilizar con precaución para tromboembolia venosa o fibrilación auricular en pacientes mayores de 75 años debido al riesgo de hemorragia digestiva.

Trimetoprima y sulfametoxazol pueden incrementar el riesgo de hipercalemia en pacientes con disminución de la función renal que están tomando inhibidores de enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de receptor de angiotensina.

Carbamacepina, mirtazapina, oxcarbacepina, serotonina, inhibidores de la recaptación de noradrenalina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, depresores tricíclicos y tramadol se han de utilizar con cautela, pues pueden exacerbar o producir el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Las concentraciones de sodio deben vigilarse estrechamente cuando se utilicen estos fármacos.

Asimismo, se debe utilizar con cautela ácido acetilsalicílico para la protección primaria contra enfermedad cardiovascular o cáncer colorrectal en pacientes mayores de 70 años, no de 80 años, pues nuevos datos demuestran que ha disminuido la edad en la cual se eleva el riesgo de hemorragia.

Serotonina e inhibidores de la recaptación de noradrenalina se deben prescribir con cautela a pacientes con riesgo de caídas o de sufrir fracturas.

También nuevo

Para la enfermedad de Parkinson se ha revisado el consejo general de evitar todos los antipsicóticos para aceptar quetiapina, clozapina y pimavanserina.

Para la insuficiencia cardiaca no se deben prescribir no dihidropiridínicos y bloqueantes de canales de calcio a pacientes con bajas fracciones de eyección, y se han de recetar con cautela antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de ciclooxigenasa-2, tiazolidinedionas y dronedarona a pacientes que no tienen síntomas de insuficiencia cardiaca.

Los macrólidos (excepto azitromicina) o ciprofloxacino no deben prescribirse con warfarina debido al riesgo de hemorragia.

No hay que prescribir ciprofloxacino y teofilina debido al incremento de la toxicidad de teofilina.

En pacientes con disminución de la función renal, el uso de ciprofloxacino se asocia a más riesgo de rotura de tendones e incremento en los efectos sobre el sistema nervioso central. El empleo de trimetoprima-sulfametoxazol se asocia a agravamiento de la insuficiencia renal e hipercalemia.

"Los criterios de Beers de la American Geriatrics Society son una herramienta basada en evidencia esencial, que se deben utilizar como una guía sobre los fármacos que hay que evitar en adultos de edad avanzada. Sin embargo, esto no significa que suplanten criterio clínico o preferencias, valores, metas de cuidado y necesidades de un paciente individual, o que se deban utilizar en forma punitiva o para restringir excesivamente acceso a los fármacos", concluyeron los autores.

Las limitaciones de los criterios son que solo se consideraron los estudios publicados en inglés, incluidos los estudios observacionales, y no se consideraron subpoblaciones de pacientes.

En un editorial adjunto, los miembros del panel, Dr. Michael A. Steinman, de la Division of Geriatrics, en la University of California, en San Francisco, Estados Unidos, y Donna Fick, Ph. D., licenciada en enfermería, del College of Nursing and the College of Medicine, en la Pennsylvania State University, en Hershey, Estados Unidos, recuerdan a los lectores que los fármacos que se consideraron inseguros para pacientes de edad avanzada en los criterios de 2019 son potencialmente inadecuados, no definitivamente inadecuados, y recomiendan una lectura minuciosa de los detalles.[2]

"La aplicación óptima de los criterios de Beers de la American Geriatrics Society  implica identificar fármacos potencialmente inadecuados, y cuando es apropiado ofrecer terapias farmacológicas y no farmacológicas más seguras. Los médicos deberían ver los criterios como un punto de partida para la prescripción individual", señalaron.

"Asegurarse de la tolerabilidad y uso eficaz de los fármacos por adultos de edad avanzada es una piedra angular de la atención médica de gran calidad y un campo excelente para la práctica interprofesional. Hay que emplear bien los criterios de Beers de la American Geriatrics Society y utilizarlos adecuadamente", concluyeron el Dr. Steinman y Fick.

Para 2019, un panel de expertos revisó la evidencia publicada desde la última actualización con el fin de evaluar la conveniencia de añadir, retirar o modificar criterios específicos. Los 13 miembros del panel eran médicos, farmacéuticos o enfermeras que habían participado en la actualización de 2015.

El panel revisó por completo 1.422 artículos. De estos, se hicieron resúmenes de 377 para elaborar tablas de evidencia; estos artículos incluyeron 29 estudios clínicos controlados, 281 estudios observacionales y 67 metanálisis sistemáticos o revisiones. Los comentarios fueron recolectados entre el 13 de agosto y el 4 de septiembre de 2018, e incluyeron 79 comentarios de 47 individuos, 10 comentarios de seis compañías farmacéuticas y 155 comentarios de 22 organizaciones de pares.

Beizer proporciona consultoría a Wolters-Kluwer. Brandt proporciona consultoría al Institute for Health Care Improvement, es editor de sección de SLACK, Inc, y ha recibido apoyo económico de IMPAQ en MTM. Fick brinda consultorías a SLACK Inc y Precision Health Economics. Hollmann analiza a médicos para CVS/Caremark. Linnebur proporciona consultoría a Colorado Access Pharmacy and Therapeutics Committee. Semla es un editor de Lexi-Comp. El Dr. Steinman da consultoría a iodine.com. Los autores restantes han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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