COMENTARIO

¿Debe tratarse la insuficiencia mitral secundaria?

Nuevas evidencias

Dr. Rubén Kevorkian

Conflictos de interés

29 de enero de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Consideraciones iniciales

La insuficiencia mitral secundaria, antes llamada funcional, es provocada por una alteración en la geometría del ventrículo izquierdo que puede ser regional, como en la cardiopatía isquémica, o global, como en la miocardiopatía dilatada. La ecocardiografía es esencial para establecer el diagnóstico y se ha propuesto un umbral menor que en la forma primaria para el diagnóstico ecocardiográfico de severidad, con un orificio regurgitante efectivo de 20 mm2 y un volumen regurgitante de 30 ml, debido a su peor pronóstico. Sin embargo, no está claro si el pronóstico es afectado por la valvulopatía, la disfunción ventricular, o la enfermedad coronaria cuando está presente.

Según la Guía Europea de manejo de valvulopatías de 2017 no existe ningún tratamiento que demuestre reducción de la mortalidad y lo mismo sostiene la guía de American Heart Association/American College of Cardiology.[1,2]

Sin embargo, en el último año se han publicado nuevos estudios que podrían modificar estas conclusiones.

Consideremos como ejemplo un paciente de 60 años que consulta por angina en clase funcional II, observándose en su ecocardiograma una secuela de infarto inferior con insuficiencia de miocardio de grado moderado (2+) y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 45%. La angiografía coronaria demuestra enfermedad de tres vasos.

¿Cuál sería la decisión correcta? Pueden plantearse tres opciones: tratamiento médico inicial, revascularización miocárdica con angioplastia o cirugía según corresponda y puede agregarse reparación de la válvula.

De estas opciones elegimos la segunda, porque consideramos que es necesario revascularizar al paciente y queda por discutir si es útil y cuándo intervenir la válvula mitral afectada.

El remodelado posinfarto ha producido en este ejemplo alteración anatómica del músculo papilar y dilatación del anillo auriculoventricular con la consecuente aparición de insuficiencia mitral funcional, ya que la válvula no se encuentra en sí misma alterada.

El efecto combinado de la isquemia residual y la nueva insuficiencia pueden llevar al deterioro progresivo de la función ventricular y a la falla cardiaca, que resultarán en un desafío terapéutico a futuro, a pesar de un óptimo tratamiento médico, si la función se deteriora aún más. Debido al complejo y dinámico comportamiento de este tipo de insuficiencia mitral, existen controversias sobre el manejo terapéutico más apropiado.[1,2,3,4]

La alternativa de la cirugía de revascularización nos lleva a considerar si es en ese momento es necesaria y factible la reparación de la válvula mitral. En un registro de la Duke University, en Carolina del Norte, Estados Unidos, que evidenció la experiencia de 20 años, fueron analizados 4.989 pacientes tratados y con seguimiento por un promedio de 5 años.[3]

En esta experiencia se observó que cuando la insuficiencia mitral era grado +++ o mayor, la revascularización con cirugía fue la terapéutica más frecuentemente elegida y exitosa, pero no necesariamente asociada al tratamiento de la válvula.

Se instauró tratamiento médico en 36%, mientras 26% fue revascularizado por angioplastia; 33% por cirugía de bypass y solo hubo 5% con cirugía asociada a reemplazo o reparación valvular. Estos porcentajes variaron en el tiempo, observándose aumento del tratamiento valvular asociado que pasó de 3,9% a inicios de 1990, a 6,3% hacia 2009.

Las tres estrategias de revascularización fueron superiores al tratamiento médico en términos de mortalidad a 10 años. Sin embargo, la insuficiencia mitral secundaria residual ha sido asociada a mayor mortalidad a 5 años en pacientes con insuficiencia cardiaca y es un predictor de mortalidad a largo plazo luego de ajustar por el tratamiento y activación neurohumoral, entre otras variables.

Esta observación es más evidente en pacientes en clases funcionales II - III y deterioro moderado de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Este hallazgo sugiere que en estos pacientes la insuficiencia mitral podría ser un factor determinante de riesgo de progresión y quizá entonces su reparación de utilidad.[1,3]

En 2014 se publicó un estudio clínico aleatorizado que comparó la cirugía de revascularización frente a la misma cirugía más reparación de la válvula mitral en pacientes con insuficiencia mitral de grado moderado.[5] Se incluyeron pacientes con insuficiencia mitral moderada y enfermedad coronaria de múltiples vasos. Se consideró la presencia de dos de tres criterios recomendados por la American Society of Echocardiography un orificio regurgitante efectivo de 20 a < 40 mm2, una vena contracta de 3 a < 7 mm y una relación del área jet regurgitante/área de aurícula izquierda menor a 40%.

La intervención valvular consistió en el uso de un anillo rígido o semirrígido para anuloplastia en el grupo reparación. Fueron incluidos 151 pacientes en el grupo cirugía y 150 en el grupo cirugía de revascularización más anuloplastia mitral.

El punto final primario fue la reversión del remodelado ventricular izquierdo, comparando el índice de volumen sistólico en cada grupo con respecto al basal.

También se analizaron puntos finales secundarios clínicos. Al año de seguimiento en ambos grupos, se observó una reducción similar del índice de volumen sistólico del ventrículo izquierdo. Con respecto a los puntos finales secundarios, no se observó diferencia al año de seguimiento en fracción de eyección, evolución clínica, necesidad de reoperación de la válvula mitral, mortalidad o progresión a insuficiencia cardiaca o rehospitalización.

Se demostró mayor porcentaje de pacientes con insuficiencia mitral residual en el grupo sin reparación valvular (31% frente a 11,2% en el grupo con anuloplastia). Hubo más arritmias supraventriculares en el grupo anuloplastia. Debe tenerse en cuenta que el punto final primario no fue clínico, sino un subrogante ecocardiográfico con mayor riesgo de inconsistencias.

Asimismo, es necesario mayor tiempo de seguimiento para evaluar el efecto de la insuficiencia mitral residual, más frecuente en el grupo revascularización aislada. En principio, en este estudio a un año de seguimiento no se observó el beneficio clínico de realizar una cirugía más prolongada para corregir la insuficiencia mitral moderada en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos.

En los últimos años surgió una nueva opción intervencionista: el empleo de un dispositivo de implante percutáneo (MitraClip) que permite mediante la coaptación de los bordes de las valvas anterior y posterior, reducir el área valvular y notablemente la regurgitación.

Se trata de un procedimiento que por vía transeptal permite el acceso de catéteres en aurícula izquierda y de la válvula mitral. Se implantan uno o más clips en forma controlada por ecocardiografía para evaluar antes de la liberación definitiva el efecto observado con la intervención. De ser necesario, se puede repetir la operación. Habitualmente 50% de los pacientes recibe dos clips.

El procedimiento tiene bajas complicaciones cuando lo realizan operadores experimentados. Las guías de práctica sugieren su empleo en pacientes con insuficiencia mitral severa primaria, en quienes el riesgo quirúrgico es alto. Pese a esto, prospera su indicación en pacientes con insuficiencia mitral secundaria.

Los estudios MITRA-FR y COAPT

En este contexto, a fines de 2018 se publicaron dos ensayos aleatorizados con resultados disímiles que permiten extraer nuevas conclusiones sobre la utilidad de este dispositivo en pacientes con insuficiencia mitral secundaria: el estudio MITRA-FR y el estudio COAPT.

El estudio francés MITRA-FR evaluó la eficacia y seguridad del empleo de MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral severa secundaria y clínica de insuficiencia cardiaca.[6] Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto, en fase 3.

Incluyó pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 15% y 40%, en clase funcional de la New York Heart Association II a IV con volumen regurgitante > 30 ml/latido y un orificio regurgitante efectivo > 20 mm2.

Se excluyó a pacientes candidatos a cirugía valvular. Los pacientes fueron adjudicados aleatoriamente en relación 1:1 a tratamiento médico acorde a guías, o a tratamiento médico más implante del dispositivo. El punto final primario fue un compuesto de muerte de cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca al año.

El análisis primario fue por intención de tratar, pero además se planteó un análisis por protocolo, en el que no se consideraron los pacientes en los que no se hubiera implantado el dispositivo, aquellos con desviación del protocolo o en los que hubiera habido eventos en los primeros 21 días. Ingresaron 152 pacientes en cada rama, con edad media de 70 años; 74% hombres.

En casi 60% de los pacientes la etiología de la insuficiencia cardiaca era isquémica. En la rama de intervención, 63% se encontraba en clases funcionales l, III, IV, frente a 71% en la rama de tratamiento médico. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio fue de 33%, el orificio regurgitante efectivo medio de 31 mm2 y el volumen regurgitante medio, de 45 ml/latido.

De la rama dispositivo, este fue implantado efectivamente en 144 pacientes, con un éxito inicial de 95,8%. En más de la mitad de los casos se implantaron dos o más dispositivos. La severidad de la insuficiencia mitral estuvo al alta en la rama intervención: se había reducido en al menos un grado en 95%; en 92% era leve a moderada o menor y en 75% estaba ausente o solo leve.

En el análisis por intención de tratar, la incidencia anual del punto final primario fue de 54,6% en la rama MitraClip y de 51,3% en la rama control (p = 0,53), con mortalidad al mes de 3,3% en la rama dispositivo y 2,6% en el grupo control. La mortalidad al año fue de 24,3% y 22,4%, y la hospitalización por insuficiencia cardiaca fue de 48,7% y 47,4%, respectivamente, sin diferencia significativa entre ambas ramas.

Hubo más eventos adversos serios en la rama dispositivo, con incidencia de accidente cerebrovascular al año, de 4,6% frente a 0,7% y de hemorragia severa de 7,2% frente a 3,9%. En el seguimiento hubo pérdida importante de datos clínicos y ecocardiográficos, pero en al menos 48 de los 93 pacientes en los que se logró insuficiencia mitral leve o ausente con el procedimiento, la misma había empeorado al año.

El estudio COAPT comparó también el implante de MitraClip sumado al mejor tratamiento médico frente a este último solo, en pacientes con insuficiencia mitral moderada a severa o severa e insuficiencia cardiaca clase funcional II a IV ambulatorios, bajo tratamiento médico óptimo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 20% y 50%.[7]

Los pacientes no debían ser candidatos a cirugía de reemplazo o reparación y se les asignó aleatoriamente a una u otra estrategia. El punto final primario fue la cantidad total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca durante los primeros dos años de seguimiento, incluyendo los eventos recurrentes.

Asimismo, se evaluó la libertad durante el primer año de eventos relacionados con el procedimiento, desde la estenosis mitral hasta la necesidad de trasplante cardiaco. El estudio se llevó a cabo en Estados Unidos y Canadá, e incluyó 614 pacientes (302 en la rama MitraClip). La edad media era de 72 años, 64% integrado por hombres y 36,5% tenía colocado un resincronizador; 40% tenía antecedente de cirugía de revascularización miocárdica.

El orificio regurgitante efectivo medio era de 41 mm2. La etiología de la insuficiencia cardiaca fue isquémica en 60% de los casos y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo media, de 31%. La insuficiencia mitral era moderada-severa en 52,2% y severa en 47,8%; 60,7% de los pacientes estaba en clases funcionales III - IV.

De los 302 participantes de la rama intervención, se colocó en 288. En 260 se realizó ecocardiograma tras el procedimiento, verificándose insuficiencia mitral ausente o leve en 82,3%; moderada en 12,7%, y moderada-severa o severa en 5%.

La tasa anualizada de hospitalización por insuficiencia cardiaca fue de 35,8% con el dispositivo y 67,9% en el control (hazard ratio [HR]: 0,53; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,40 - 0,70).

El número necesario a tratar para prevenir hospitalización en 24 meses fue de 3,1. La libertad de complicaciones al año fue muy alta, 96,6%. La mortalidad a 24 meses con MitraClip fue menor (29,1% frente a 46,1%; HR: 0,62; IC 95%: 0,42 - 0,82) y mejores los parámetros clínicos, de capacidad funcional y ecocardiográficos. En el seguimiento a 2 años, entre los sobrevivientes, la insuficiencia mitral fue moderada o más solo en 22,8% y moderada-severa o severa solo en 0,9%.

Punto de vista

¿A qué puede deberse la diferencia entre ambos estudios?

En principio, impresiona que los pacientes del estudio COAPT tenían insuficiencia mitral más severa (mayor orificio regurgitante efectivo y valores más altos de propéptido natriurético cerebral N-terminal, pero con menor volumen ventricular izquierdo, lo cual hace suponer que la insuficiencia mitral desempeñaba un papel más marcado en la determinación de los síntomas.

En el mismo sentido, la hospitalización por insuficiencia cardiaca en el grupo control al año fue mucho mayor en COAPT (68% frente a 47%), lo cual confirma la mayor severidad de la insuficiencia mitral (ya que clase funcional y fracción de eyección del ventrículo izquierdo eran similares). La mortalidad al año del grupo control fue similar en ambos estudios: 22% en MITRA-FR, 23% en COAPT.

Pero en el seguimiento a 2 años, en COAPT se pudo demostrar reducción de manera estadísticamente significativa de la mortalidad y las curvas empezaron a separarse antes del año. Si bien la pérdida de seguimiento en COAPT fue algo mayor en la rama control, lo que puede haber exagerado las diferencias a favor del grupo tratado, dicho fenómeno no alcanza a justificar que la reducción de mortalidad sea debida a este factor.

Otro punto a considerar es la eficacia del tratamiento. Los resultados obtenidos inicialmente con el procedimiento impresionan mejor en COAPT: en MITRA-FR, al cabo del procedimiento, la insuficiencia mitral era leve o ausente en 75%; en COAPT en 82%. En MITRA-FR en más de la mitad de aquellos en los que se logró éxito inicial y en los que se hizo un seguimiento efectivo, los resultados no se habían mantenido al año.

En el estudio COAPT, y al cabo de 2 años, la insuficiencia mitral seguía siendo menos que moderada en casi 80% de los casos. Cabe considerar que la ecocardiografía en la evaluación de la severidad de la insuficiencia mitral presenta distintos criterios objetivos que nunca superan la experiencia del operador, por lo cual es muy importante la evaluación de los pacientes por un laboratorio central y ciego en los estudios clínicos.

La evaluación de la insuficiencia mitral para conocer la efectividad del tratamiento en el seguimiento es compleja, porque es más desafiante técnicamente cuando están implantados los clips.

En resumen, pareciera que el empleo de MitraClip no es una estrategia que pueda indicarse indiscriminadamente en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral secundaria, a la que se debe seguir considerando como una enfermedad básicamente ventricular. Tal vez sería conveniente en un grupo seleccionado de pacientes, en los que la insuficiencia mitral desempeña un papel relevante en la determinación de los síntomas, si están adecuadamente tratados con terapia farmacológica y eléctrica, de ser necesario; un procedimiento percutáneo en manos idóneas puede asegurar mejora pronóstica.

Una respuesta más certera llegará de la mano de nuevos estudios aleatorizados. Por ahora es dudoso que las guías de tratamiento cambien sustancialmente.

El Dr. Rubén Kevorkian es parte del comité científico de la alianza editorial entre Medscape en Español y la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). El Dr. Kevorkian es jefe de la División Cardiología en el Hospital D.F. Santojanni, GCBA y de Hemodinamia y Angiografía General en el Hospital Militar Central “C. Argerich” en Buenos Aires, Argentina.

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