Hola, soy la Dra. Zaira Medina y el día de hoy les voy a hablar un poco sobre insomnio.
Fisiopatología del insomnio
En el organismo existen fluctuaciones endógenas en una variedad de funciones; los ritmos biológicos que tienen un periodo aproximado de 24 horas se denominan ritmos circadianos, lo cual significa que en ausencia de un factor exógeno, estos ritmos ocurrirán de forma similar con periodicidad de 24 horas. El modelo actual para explicar el sueño en los seres humanos está controlado por dos procesos: homeostático y circadiano.
El homeostático es un proceso longitudinal lineal a lo largo del día, que incrementa su poder con la duración del estado "despierto" y posiblemente sea mediado por acumulación de adenosina, favoreciendo la posibilidad de dormir, al permanecer despierto por periodos prolongados.
El proceso circadiano, por su parte, es un ritmo biológico endógeno que se potencia con la duración del día biológico, en oposición y balance al proceso homeostático, facilitando el despertar durante el día; este mismo proceso permite dormir de forma continua durante toda la noche, aunque puede ser influido por una serie de factores como la luz, la actividad física, el ejercicio y los horarios de alimentos.[1]
De tal forma que en nuestra sociedad moderna es frecuente el desarrollo de insomnio. El trastorno de insomnio crónico es una de las condiciones médicas más comunes y generalmente requiere tratamiento multidisciplinario. Evidencia reciente sugiere que la pobre calidad de sueño se asocia con desenlaces negativos, como mala calidad de vida.
Factores contribuyentes al insomnio
El término insomnio se refiere a la dificultad persistente de dormir, mantener el sueño, o despertar antes del horario habitual, y se asocia con deterioro en el funcionamiento durante el día, a pesar de la oportunidad de dormir lo suficiente. Es importante resaltar que el término engloba síntomas durante las 24 horas, de tal manera que el paciente permanece despierto en la noche y tiene consecuencias durante el día.
El modelo de las 3 "P" describe que el insomnio se vuelve crónico como consecuencia de factores "predisponentes", factores "precipitantes" y procesos que lo "perpetúan". De tal manera que al evaluar a un paciente con insomnio conviene considerar los factores predisponentes, incluyendo algún estresor, consumo de sustancias o fármacos y obtener información detallada sobre ronquido, movimientos anormales durante el sueño, pesadillas y anormalidades conductuales.
Diagnóstico
Algunas preguntas dirigidas incluyen el tiempo de evolución del insomnio, el momento de inicio de los síntomas durante la noche, la descripción del tipo de insomnio (si es de conciliación, de mantenimiento, o ambos), obtener una descripción detallada de la rutina previa a acostarse e incluso los tratamientos previos utilizados y el resultado de los mismos.
De igual forma, es prudente realizar una exploración física neurológica detallada.
El diagnóstico diferencial del trastorno de insomnio crónico se puede dividir en las siguientes categorías:
Dificultades para iniciar el sueño: incluyen patologías como dolor, síndrome de piernas inquietas, ansiedad y consumo de algunos fármacos.
Dificultad para mantener el sueño: trastorno primario del sueño, síndrome de apnea obstructiva del sueño, nicturia, ambiente poco amigable para dormir.
Despertar muy temprano: incluye padecimientos como depresión y consumo de algunas drogas.
Medidas para el manejo del insomnio
En cualquier caso, la educación sobre la higiene del sueño es un buen comienzo de tratamiento, lo que incluye asegurar una hora regular de dormir, realizar una actividad relajante 30 minutos antes de hacerlo, desconectar los aparatos electrónicos, utilizar la cama solo para dormir, evitar alcohol y comidas copiosas en horarios cercanos a la hora de acostarse, evitar ruidos, y si con ello el paciente no logra conciliar el sueño después de 20 minutos, se sugiere levantarse y hacer nuevamente una actividad relajante.
Como parte de estas medidas de higiene se propone evitar las siestas, realizar ejercicio de forma regular, pero no en las tres horas previas a dormir, y evitar consumo de cafeína y nicotina, sobre todo durante la noche.[2]
Si bien algunos pacientes esperan recibir tratamiento con hipnóticos de primera línea, la terapia cognitivo-conductual parece ser mucho más efectiva e incluye entrenamiento de relajación, mantener horarios fijos de dormirse y levantarse de la cama, indagar sobre las creencias y actitudes respecto al sueño, entre otros.
El tratamiento del insomnio incluye las siguientes categorías de fármacos:
Fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA): se incluyen fármacos con cuatro diferentes mecanismos de acción: la modulación de los receptores de ácido gamma-aminobutírico, agonistas de los receptores de melantonina, antagonistas de los receptores de histamina 1 y antagonistas de hipocretina/orexina. Por tanto, en esta categoría se incluyen benzodiacepinas, zolpidem, melatonina y su agonista ramelteon, el antagonista de H1 doxepina y suvorexant, que actúa en el sistema hipocretina/orexina.
Fármacos sedantes que no han sido aprobados por la FDA para insomnio: se incluyen antiepilépticos, antidepresivos, antipsicóticos y otros fármacos con efecto sedante que podrían ser de utilidad en el insomnio (quetiapina, mirtazapina, amitriptilina, carbamacepina).
Fármacos para el sueño que son regulados por la FDA, pero que no requieren prescripción médica: se incluyen los fármacos que contienen antihistamínicos como difenhidramina, pero fármacos como estos tienen la desventaja de tener otros efectos anticolinérgicos que limitan su uso.
Suplementos dietéticos con eficacia poco precisa: valeriana, passiflora, y kava kava, entre otros.
Finalmente, vale la pena destacar que el insomnio se puede presentar a cualquier edad y ante todo, conviene descartar otras comorbilidades. El pilar más importante del tratamiento hoy en día incluye educación sobre higiene del sueño y en caso de requerir un sedante, evaluar el perfil de seguridad y prescribirlo por poco tiempo.
Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: Insomnio: trastorno común en nuestra sociedad moderna - Medscape - 7 de feb de 2019.
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