Caso Clínico: Paciente femenino con episodios paroxísticos de palpitaciones

Dra. Florencia Mandó; Dra. Macarena De Zan; Ángela Solano, Ph. D.; Florencia Cardoso, M. Sc.; Dr. Carlos Labadet; Dr. Javier Guetta

Conflictos de interés

28 de enero de 2019

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Comentario

La cardioversión farmacológica mediante propafenona y flecainida es eficaz, pero su uso está restringido a pacientes sin cardiopatía estructural. Como otros efectos adversos, se pueden presentar hipotensión arterial, aleteo auricular con conducción 1:1 y prolongación del segmento QT. No se recomienda su utilización en la paciente, ya que existe alta sospecha de cardiopatía estructural por los antecedentes familiares.

La cardioversión eléctrica revierte rápida y eficazmente la fibrilación auricular a ritmo sinusal. Es el método de elección para pacientes con grave deterioro hemodinámico y fibrilación auricular de nueva aparición, evitando el efecto proarrítmico de las drogas.

Sin embargo, en pacientes cuyos síntomas van más allá de las 48 horas, la cardioversión tanto eléctrica como farmacológica conlleva un riesgo inherente de accidente cerebrovascular en pacientes no anticoagulados, lo cual se puede reducir sustancialmente con la administración de tratamiento anticoagulante al menos durante 4 semanas.

Con respecto a la indicación de anticoagulación, para estratificar el riesgo de accidente cerebrovascular en el paciente con fibrilación auricular no valvular se han utilizado distintas escalas de riesgo. La European Society of Cardiology recomendó el uso de la escala CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad > 75 años, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular previo, enfermedad vascular, edad entre 65 y 74 años, género femenino).[1,2]

La indicación de anticoagulación queda clara en el paciente con CHA2DS2-VASc ≥ 2, e igualmente hay consenso en que no existe indicación de suspender anticoagulantes en los pacientes con CHA2DS2-VASc = 0.

Por el contrario, las distintas sociedades científicas no se ponen de acuerdo con la indicación en los pacientes CHA2DS2-VASc = 1, que son algo más de 10% del total de pacientes con fibrilación auricular. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el tratamiento anticoagulante para varones y mujeres con algún factor de riesgo adicional, sin considerar el hecho de ser mujer como único factor de riesgo: un criterio para indicar este tratamiento es: varones con CHA2DS2-VASc = 1, o mujeres con CHA2DS2-VASc = 2.

En contraste, las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology son mucho menos concretas en pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, recomendando la anticoagulación, la antiagregación o ningún tratamiento.[3]

Con estas diferencias entre las distintas sociedades científicas, la indicación de anticoagulación en el paciente con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc = 1 es una de las decisiones más complicadas, ya que el balance entre el riesgo de sangrado por el anticoagulante y el beneficio de la protección frente al accidente cerebrovascular puede ser limítrofe. Todas las recomendaciones coinciden que en estos pacientes es necesario individualizar la indicación, considerando las distintas características de los mismos.

Los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1 tienen un riesgo anual de accidente cerebrovascular entre 0,7% y 2%. No todos los factores de riesgo de la escala CHA2DS2-VASc tienen el mismo peso en el riesgo embólico, por lo que al momento de decidir en qué pacientes iniciar tratamiento anticoagulante con solo uno de ellos, es importante conocer los factores de riesgo del CHA2DS2-VASc que tienen mayor o menor riesgo asociado de accidente cerebrovascular.

Dados los límites estrechos entre el beneficio en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y el aumento del riesgo de sangrado en estos pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, parece muy importante valorar cada caso de forma aislada, atendiendo no solo a los factores del CHA2DS2-VASc, sino también a otros determinantes del riesgo, como el tipo de fibrilación auricular o el tamaño auricular o la elevación de marcadores, y con estos datos discutir con el paciente pros y contras de la anticoagulación en su caso, para tomar una decisión en conjunto.

Por ello, nuestra paciente tiene un riesgo no adecuadamente considerado por el puntaje, ya que presenta el antecedente de una miocardiopatía familiar sumado a antecedentes familiares de fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. Por tanto, para el tratamiento se decide realizar control de frecuencia con beta-bloqueantes y anticoagulación, basados principalmente en el antecedente familiar y el riesgo de desarrollar cardiopatía con CHA2DS2-VASc bajo.

Ante estos hallazgos se inicia tratamiento con apixabán 5 mg cada 12 horas y bisoprolol 2,5 mg/día.

Para continuar la evaluación, e interpretando que por edad, género, ausencia de factores de riesgo coronario y antecedentes familiares, la probable etiología de la miocardiopatía es no isquémica, se solicita una angiografía coronaria por tomografía multicorte (figura 3) y una resonancia magnética nuclear cardiaca (figura 4).

Figura 3.

Figura 3. Angiografía coronaria por tomografía multicorte y reconstrucción del árbol coronario. No se observan lesiones significativas. La arteria coronaria derecha es dominante.

Figura 4.

Figura 4. Resonancia magnética nuclear cardiaca. Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo: 51,5 mm; diámetro sistólico del ventrículo izquierdo: 35,5 mm; volumen de fin de diástole: 94 ml; volumen de fin de sístole: 43,6 ml; septum interventricular: 7 mm. Fracción de eyección: 53,9%. Masa del ventrículo izquierdo: 57,3 g/m2. Leve hipoquinesia del septum interventricular basal. Perfusión homogénea. Discreto realce tardío intramiocárdico lineal en septum interventricular basal no isquémico necrótico.

Comentario

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