COMENTARIO

Víctimas de estrangulación: perspectiva forense

Troy Brown, R. N.

Conflictos de interés

24 de enero de 2019

La estrangulación en las noticias

Una búsqueda rápida en internet de noticias sobre episodios de estrangulación muestra páginas y páginas de ejemplos trágicos. El caso más reciente que atrajo la atención nacional fue la muerte por asfixia de una mujer embarazada y sus dos hijas pequeñas en agosto de 2018 en Colorado, Estados Unidos.[1] Christopher Watts estranguló mortalmente a su mujer embarazada, Shannan, y asfixió a sus hijas, Bella, de 4 años, y Celeste, de 3 años. Watts se declaró culpable de los hechos, y fue condenado a cadena perpetua.

Las víctimas más frecuentes de estrangulación son mujeres implicadas en relaciones domésticas, y por lo general el agresor es la pareja masculina de la mujer. No obstante, la estrangulación no se limita a las relaciones íntimas. En octubre de 2018, Mark Randle Ryan, anestesista de Colorado, fue acusado de intento de homicidio por la presunta estrangulación de una enfermera de reanimación, hasta dejarla casi inconsciente.[2]

La Dra. Leigh Vinocur, portavoz del American College of Emergency Physicians, describió su propia experiencia de estrangulación por un paciente en el servicio de urgencias.

Estaba detrás de mí comprimiéndome la garganta y empezó a asfixiarme como si estuviera aferrándose a mi cuello. Sentí que perdía el conocimiento porque estaba mordiéndome la lengua. Y entonces uno de nuestros valientes técnicos de urgencias o de radiología lo tomó del cuello con firmeza, y noté que la prensión manual de ese hombre en mi cuello comenzaba a disminuir. Escapé y sus manos tomaron mi collar (es la última vez que llevo bisutería en una guardia) tirando del mismo e intentando arrancarlo del cuello. Me dejó petequias y marcas digitales en todo el cuello. Es una experiencia aterradora cuando le sucede a uno mismo.

En el "juego de la asfixia", o "reto del desmayo", una persona interrumpe intencionadamente el suministro de oxígeno a su cerebro para provocar euforia.[3] Este juego a menudo se practica en grupo, pero en ocasiones se hace en solitario, lo que incrementa el riesgo. El juego de la asfixia difiere de la asfixia autoerótica, que tiene como objetivo aumentar la excitación sexual.[3]

Métodos de estrangulación

La estrangulación es un tipo de asfixia causada por aplicación de presión constante al cuello. La International Association of Forensic Nurses define:[4]

  • Ahorcamiento: la persona cuelga de una ligadura alrededor del cuello, que constriñe debido a la tracción de la gravedad por el propio peso de la persona.

  • Ligadura: se aplica presión alrededor del cuello con una ligadura (p. ej., cordón, cuerda, cable) sin colgar.

  • Manual: se aplica presión al cuello con las manos, los brazos o las piernas.

La presión aplicada al cuello puede obstruir el flujo sanguíneo o la vía respiratoria de la víctima. La oclusión de las venas yugulares causa congestión venosa y aumenta la presión venosa y la presión intracraneal. La obstrucción de la arteria carótida interrumpe el suministro cerebral de oxígeno.

Por último, la presión aplicada al seno carotídeo provoca bradicardia aguda o parada cardiaca.[5] En pocos segundos puede causar pérdida de conocimiento y en breves minutos, la muerte.[6]

Los intentos de estrangulación son mucho más frecuentes de lo que mucha gente cree. Más de dos tercios (68%) de las mujeres con riesgo alto de violencia por una pareja íntima sufrirán una estrangulación casi mortal de manos de su pareja.[7]

El riesgo de homicidio aumenta mucho después de una estrangulación no mortal, multiplicando por siete la probabilidad de homicidio futuro.[8] De hecho, 70% de las mujeres estranguladas creyó que iba a morir durante la agresión.[9]

Los niños son especialmente vulnerables a la estrangulación. Jennifer Pierce-Weeks, enfermera forense y directora general de la International Association of Forensic Nurses, aclaró que los "niños no son adultos en pequeño". Explicó que, según la edad, el desarrollo muscular en la región de la cabeza y el cuello de un niño es incompleto. El edema causado por presión externa puede obstruir con más facilidad la vía respiratoria más pequeña de un niño.

El embarazo es un factor de riesgo de estrangulación infravalorado. La Dra. Vinocur explicó que es "un periodo incontrolable para los abusadores".

Documentación de los efectos de la estrangulación

La estrangulación debe considerarse una urgencia médica, según Pierce-Weeks. Las víctimas de estrangulación precisan un seguimiento intensivo de los efectos secundarios potencialmente mortales. La estrangulación puede dañar las partes blandas del cuello, la laringe, la tráquea, el esófago y la columna cervical, así como los nervios laríngeos y faciales; las lesiones nerviosas pueden tardar tiempo en manifestarse.[10]

En un estudio reciente, los signos físicos externos estaban ausentes durante la exploración inicial de las mujeres casi en 50% de los casos de estrangulación no mortal.[11]

Además, con el tiempo pueden manifestarse otras lesiones, como equimosis y lesiones traumáticas de la vía respiratoria. La Dra. Vinocur afirmó que "los hallazgos pueden ser poco llamativos". Las consecuencias del edema de las vías respiratorias (incluso la muerte) pueden retrasarse si el inicio de la tumefacción es gradual.

Las víctimas de estrangulación precisan una exploración física minuciosa, cuya documentación puede incluir observaciones escritas, ilustraciones y fotografías. La International Association of Forensic Nurses tiene un manual de documentación sobre estrangulación que proporciona material informativo a las enfermeras y a otros profesionales de la salud.

Las pacientes pueden tener dudas para revelar la agresión o la estrangulación, por lo que los profesionales de la salud deben hacer preguntas directas y estar alertas a los indicios de estrangulación.

Pierce-Weeks recomendó: "Si estás atendiendo a una víctima de violencia doméstica, explícale lo que es la estrangulación y pregunta abiertamente si ha sufrido una estrangulación", y añadió que debe hacerse una indagación directa de estrangulación cuando el paciente tenga una lesión en el cuello, incluyendo un niño.

Según Pierce-Weeks, los profesionales de la salud deben estar preparados no solo para describir las lesiones en el texto, mapas corporales y diagramas, sino que además deben usar fotografías para documentar las lesiones en la historia clínica.

No es necesaria una cámara costosa, puntualiza Pierce-Weeks.

Pero debido a la privacidad y los problemas de confidencialidad, los médicos no deben usar nunca sus teléfonos móviles personales para fotografiar las lesiones de los pacientes. Todos los centros de salud deben tener un protocolo sobre quién debe fotografiar las lesiones por estrangulación, cómo deben tomarse las fotografías y cómo deben almacenarse o transmitirse.

Pierce-Weeks aconsejó "confirmar que su centro de salud tiene un protocolo y lo está cumpliendo. Las lesiones por estrangulación pueden empeorar antes de mejorar, por lo que es importante documentar el aspecto de la lesión en el momento de la presentación".

En un artículo de declaración de intenciones, la International Association of Forensic Nurses recomienda lo siguiente:

Creemos que a nivel global debe haber sistemas para facilitar un cribado universal con valoraciones forenses detalladas de los pacientes de cualquier edad que hayan sufrido una estrangulación.[12] Los profesionales de primeros auxilios, incluyendo los servicios médicos de urgencia y los médicos de urgencias, deben tener formación en el cribado, la valoración, la documentación, la intervención y el seguimiento.

Pierce-Weeks indicó que siempre que sea posible, las víctimas deben ponerse en contacto con centros de crisis comunitarios locales.

"Independientemente de si se trata de un centro de crisis para agresiones sexuales o violencia doméstica, siempre hay que establecer dicho contacto, de manera que las pacientes sepan dónde va a realizarse el seguimiento y dónde pueden disponer de servicios de apoyo", destacó.

La enfermera añadió que "los centros de crisis pueden ayudar a elaborar planes de seguridad si la paciente vuelve a sufrir una situación abusiva. Este es un elemento crucial de la asistencia sanitaria".

Los profesionales de la salud deben cumplir las leyes respecto a la notificación de las lesiones por estrangulación. Pierce-Weeks explicó que "estas leyes pueden ser muy diferentes en los distintos estados". De hecho, en algunos estados, a pesar de ser potencialmente mortal, la estrangulación o la "asfixia" en un contexto de violencia doméstica, sigue considerándose un delito leve.[13]

Pierce-Weeks añadió que "al entrar a un centro de salud existe una expectativa de confidencialidad. La relación médico-paciente es confidencial y privilegiada hasta donde llega la comunicación".

Concluyó diciendo que "es importante que el profesional de la salud explique a la paciente los límites de dicha confidencialidad para que no se sienta completamente sorprendida por una notificación obligatoria".

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