COMENTARIO

El paciente pediátrico con diabetes de tipo 1

Dr. Jesús Hernández Tiscareño

Conflictos de interés

22 de enero de 2019

La diabetes de tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en la edad pediátrica; es una patología crónica autoinmune caracterizada por la deficiencia de insulina y la hiperglucemia resultantes.[1] El pediatra de atención primaria cuenta con las herramientas para un diagnóstico adecuado y tiene un papel fundamental en el tratamiento de sus complicaciones agudas.

Su incidencia está aumentando, especialmente en niños menores de 5 años; afecta de manera importante la salud de la población, sobre todo a través de sus complicaciones crónicas o a largo plazo, que provocan una morbilidad frecuente y disminuyen de forma significativa las expectativas de vida.[2]

A nivel mundial, la incidencia y prevalencia de la diabetes de tipo 1 son interesantes, porque varían de manera considerable.

En términos de extremos, la enfermedad es poco común en China, la India y Venezuela, donde la incidencia es solo de 0,1 por 100.000 personas por año; en contraste, es mucho más común en Finlandia, con tasas de más de 60 casos por 100.000 personas por año y un poco menor en Cerdeña, con tasas aproximadas de 40 casos por 100.000 personas por año. En Suecia, Noruega, Portugal, Gran Bretaña, Canadá y Nueva Zelanda, se observan tasas de más de 20 casos por cada 100.000 personas.[3]

Se calcula que en México hay más de 600 mil personas que padecen diabetes de tipo 1, sin embargo, el país carece de un registro oficial de los individuos con esta enfermedad, que es diferente a la diabetes de tipo 2, que afecta a más de 6 millones de personas y se asocia con la obesidad.

Clasificación

En general y según los lineamientos de la American Diabetes Association, la enfermedad puede clasificarse en las siguientes categorías generales:

  1. Diabetes de tipo 1: debida a la destrucción autoinmune de las células, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina.

  2. Diabetes de tipo 2: debida a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células B, con frecuencia con antecedentes de la resistencia a la insulina.

  3. Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, que no fue evidente antes de la gestación.

  4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica: como diabetes neonatal, enfermedades del páncreas (fibrosis quística y pancreatitis) y diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas (uso de glucocorticoides en el tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana/SIDA o después del trasplante de órganos).

Los paradigmas tradicionales de la diabetes de tipo 2 que ocurren solo en adultos y la diabetes de tipo 1 solo en niños ya no son precisos, puesto que las dos enfermedades se presentan en ambos grupos.[4]

En la edad pediátrica, la diabetes de tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más comunes; generalmente los niños presentan los síntomas distintivos de poliuria, polidipsia y aproximadamente un tercio tiene cetoacidosis diabética. Existen 3 estadios con características clínicas y diagnósticas:

  1. Estadio 1: es autoinmune, la glucosa sérica es normal; existen múltiples anticuerpos positivos, y no tienen curva de tolerancia a la glucosa o alteración de glucosa en ayunas.

  2. Estadio 2: es autoinmune, hay alteraciones de la glucosa; existen múltiples anticuerpos, glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l), glucosa plasmática a las dos horas de ingesta de 75 g de glucosa oral de 140 - 199 mg/dl (7,8 - 11 mmol/l) y hemoglobina glucosilada de 5,7% - 6,4% (39 - 47 mmol/mol o incremento > 10% de hemoglobina glucosilada).

  3. Estadio 3: hiperglicemia, síntomas clínicos y criterios estándares de diabetes.[4]

Los criterios estándares de diabetes son los siguientes:

  • Glucosa en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl (sin ingerir alimentos 8 horas antes).

  • Glucosa plasmática a las 2 horas de haber ingerido 75 g de glucosa oral > 200 mg/dl.

  • Hemoglobina glucosilada > 6,5%.

  • Pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia (> 200 mg/dl).[4]

La diabetes de tipo 1 mediada por la inmunidad se debe a la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos para ácido glutámico decarboxilasa (GAD65), anticuerpos antiinsulínicos, anticuerpos asociados a la insulinoma 2, anticuerpos citoplasmáticos de las células de los islotes y transportadores 8 del zinc. La diabetes se define por la presencia de uno o más de estos marcadores autoinmunes.

La tasa de destrucción de células B es bastante variable, siendo rápida en lactantes y niños, y lenta en adultos. Los adultos pueden retener suficiente función de las células beta para prevenir la cetoacidosis diabética por muchos años; eventualmente, tales individuos se vuelven dependientes de la insulina para sobrevivir y están en riesgo de cetoacidosis.

En la última etapa de la enfermedad hay poca o ninguna secreción de insulina, manifestándose por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma.[5]

Existe la diabetes de tipo 1 idiopática, la cual no tiene etiologías conocidas. Los pacientes con este tipo de diabetes tienen insulinopenia permanente y son propensos a cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de las células beta, aunque solo una minoría de los pacientes con diabetes de tipo 1 entra en esta categoría; de quienes lo hacen, la mayoría es de ascendencia africana o asiática.[4]

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es mantener las concentraciones óptimas de glucosa más cercanas a los niveles de las personas que viven sin diabetes, para reducir las complicaciones relacionadas con la lesión microvascular.

Un control glucémico óptimo requiere regímenes de insulina de dosis múltiples que imitan liberación fisiológica de insulina, con insulina basal para control nocturno y entre comidas, más dosis en bolo de análogos de insulina de acción rápida para cubrir los alimentos (cargas de carbohidratos) ingeridos, esto es mediante inyecciones de insulina o bomba infusora de insulina.

La American Diabetes Association sugiere un objetivo de hemoglobina glucosilada de menos de 53 mmol/mol (7,0%) para adultos y menos de 58 mmol/mol (7,5%) en pacientes pediátricos con diabetes de tipo 1; para resultados óptimos, las personas con diabetes deben ser atendidas por un equipo de cuidado multidisciplinario, incluyendo pediatra, endocrinólogo, educadores de diabetes, nutriólogos, trabajadores sociales y psicólogos, para optimizar el control glucémico.

Debe proporcionarse información sobre los ajustes de insulina, conteo de carbohidratos, realización de ejercicio físico, apoyo nutricional y uso óptimo de tecnología disponible.[4,6]  

Complicaciones de la diabetes de tipo 1

El descubrimiento de la insulina en 1922 transformó la diabetes de tipo 1 de una enfermedad terminal a una enfermedad tratable. A pesar de los avances en la atención, la enfermedad continúa, la hipoglucemia y la cetoacidosis son complicaciones persistentes y potencialmente mortales. Eventos hipoglucemiantes severos pueden conducir a pérdida de la conciencia; los eventos hipoglucemiantes se asocian con efectos adversos sobre la función cognitiva, y se asocian con 4% - 10% de las muertes relacionadas con la diabetes de tipo 1.

Las tasas de los eventos hipoglucemiantes graves han disminuido a lo largo del tiempo con el apoyo de monitorización continua de glucosa y bomba infusora de insulina. Las tecnologías actuales pueden reducir el rango objetivo de glucosa sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa. El tratamiento en el hospital para la cetoacidosis diabética representa 13% - 19% de las enfermedades relacionadas con la mortalidad por diabetes de tipo 1.

Las complicaciones microvasculares de la enfermedad se manifiestan principalmente como retinopatía, neuropatía y nefropatía, pero también pueden verse afectadas la función cognitiva, el corazón, y otros órganos.

La hiperglucemia es el principal factor de riesgo para la lesión microvascular, y reducir la hemoglobina glucosilada a través de un manejo intensivo y temprano de la diabetes se asocia con reducción importante (alrededor de 70%) de la incidencia y progresión más lenta de la enfermedad microvascular.[4,7,8]

Cribado de diabetes de tipo 1

Los pacientes con diabetes de tipo 1 a menudo se presentan de forma aguda con niveles elevados de glucosa y, aproximadamente, un tercio de ellos debuta con cetoacidosis diabética.

Varios estudios indican que la medición de anticuerpos en parientes de aquellos con diabetes de tipo 1 pueden identificar individuos que están en riesgo de desarrollar diabetes de tipo 1. Tales pruebas, acopladas con educación sobre los síntomas de la diabetes y un seguimiento cercano, pueden permitir identificación temprana de la enfermedad.

Aunque actualmente hay una falta de programas de detección aceptados, el médico debe considerar referir a los familiares de pacientes con diabetes de tipo 1 para la prueba de anticuerpos para evaluación de riesgos, en el contexto de un estudio de investigación clínica.[4]

Recomendaciones

  • Niveles de glucosa en sangre deben utilizarse para diagnosticar la aparición aguda de diabetes de tipo 1 en individuos con síntomas de hiperglucemia.

  • Las personas con diabetes deben ser atendidas por un equipo de cuidado multidisciplinario, educando al paciente sobre el control de las glicemias, la monitorización continua, hábitos nutricionales saludables y realización de ejercicio físico para un adecuado control glicémico.

  • La detección del riesgo de diabetes de tipo 1 con un panel de autoanticuerpos actualmente es recomendado solo en el establecimiento de un ensayo de investigación o en familiares de primer grado con diabetes de tipo 1.

  • La persistencia de dos o más autoanticuerpos predice la diabetes clínica y puede servir como una indicación para la intervención en el contexto de un ensayo clínico.

Lograr que un niño o un adolescente transcurra el camino hacia la adultez sin presentar descompensaciones agudas graves y sin complicaciones o con mínimas complicaciones crónicas, es una tarea ardua, que involucra al niño, su familia, y los profesionales a cargo, en un trabajo mancomunado, donde el esfuerzo siempre tiene su recompensa.

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