La troponina de alta sensibilidad es buen predictor de oclusión total en síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Matías A. Loewy

21 de enero de 2019

BUENOS AIRES, ARG. Hasta 25% de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) tienen una oclusión completa de alguna arteria epicárdica mayor, pero sigue siendo desafiante discriminarlos de aquellos con condiciones asociadas a un mejor pronóstico: angina inestable o infarto agudo de miocardio con obstrucción parcial.[1]

Ahora, tras analizar de manera retrospectiva a 1.011 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST asistidos en un centro médico de esta ciudad, cardiólogos de Argentina y Canadá proponen que una concentración de troponina cardiaca T de alta sensibilidad (hs-cTNT) superior a 1.000 ng/l puede funcionar como punto de corte o de decisión apropiado para identificar, en esa población de pacientes, aquellos con una oclusión total y que requieren con mayor premura una intervención coronaria percutánea, angioplastia o cateterismo de rescate.

Dr. Juan Pablo Costabel

Ese punto de corte "es un número fácil de recordar, tiene una buena relación sensibilidad/especificidad" y podría usarse de rutina para la estratificación del riesgo, señaló a Medscape en Español el Dr.  Juan Pablo Costabel, jefe de la sección Unidad Coronaria del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y líder de la investigación.

En el estudio, publicado en Clinical Cardiology, los autores evaluaron de manera retrospectiva la precisión diagnóstica del valor de troponina cardiaca T de alta sensibilidad en 1.011 pacientes consecutivos mayores de 18 años (edad media: 67,12 ± 13,18; 74,1% varones) que, entre noviembre de 2013 y marzo de 2017, fueron atendidos en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.  A todos se les midió la troponina cardiaca al ingreso y se les realizó una angiografía coronaria dentro de los 3 días de admisión.

El diagnóstico final fue consensuado por cardiólogos independientes. 608 pacientes (60,1%) tuvieron un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, mientras que 403 (39,8%) fueron clasificados como angina inestable.

De todos los pacientes, hubo 74 (7,3%) en los que la angiografía reveló una oclusión total: 40 (54%) en la arteria circunfleja o sus ramas mayores, 25 (34%) en la arteria coronaria derecha y 9 (12%) en la descendente anterior. La mortalidad en este grupo fue de 8,6% (6/70) frente a 0,85% entre aquellos con angina inestable o infarto de miocardio que no presentaban oclusión total (8/941) y 1,4% cuando se considera a todos los pacientes asistidos (14/1011).

Un resultado "muy potente"

Cuando el Dr. Costabel y sus colegas cotejaron los niveles de troponina cardiaca T con los resultados angiográficos, observaron una diferencia altamente significativa de los valores medios del marcador en presencia o ausencia de oclusión total.

En pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio sin oclusión total, el valor medio de troponina cardiaca T de alta sensibilidad fue de 15 ng/l (1,1 veces el valor del percentil 99 de la población de referencia); en cambio, cuando la obstrucción coronaria fue completa, el valor medio ascendió a 1.453 ng/l o 105,2 veces el valor del percentil 99 de la población de referencia.

Sin embargo, lo que puede ser más relevante desde el punto de vista clínico práctico es que, en el análisis multivariado, el valor de troponina cardiaca T de alta sensibilidad fue un predictor independiente de oclusión total. Y, basándose en el análisis de curvas características de funcionamiento del receptor (ROC), los autores identificaron que un valor de 1.006 ng/l es el punto de corte que maximiza la sensibilidad (86%) y la especificidad (95%) de la determinación.

"El resultado fue muy potente, mejor de lo que esperábamos", confió el Dr. Costabel. "La troponina de alta sensibilidad puede tener elevaciones que no están vinculadas a la magnitud de daño miocárdico o infarto: a veces, aumenta con la inflamación o con la isquemia transitoria de la fibra miocárdica. Pero el marcador resultó una buena forma de detectar pacientes con la arteria [ocluida]".

En la discusión del trabajo, los autores reconocen que las nuevas técnicas ecocardiográficas también pueden funcionar como predictor independiente de la oclusión total en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.[2] No obstante, en diálogo con Medscape en Español, el Dr. Costabel planteó como limitantes de ese método la disponibilidad y el entrenamiento del ecocardiografista. En el nuevo estudio, la ecocardiografía fue realizada entre los días 1 y 3 de la admisión, por lo que no se pudo analizar su contribución en la identificación temprana de esa lesión coronaria.

El nuevo estudio suma elementos en la discusión sobre la utilidad práctica de la medición de troponinas cardiacas en el diagnóstico diferencial de pacientes con síndromes coronarios agudos. En un editorial reciente en la Revista Argentina de Cardiología, el Dr. José López-Sendón, jefe del Departamento de Cardiología del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, España, advirtió: "Las troponinas de alta sensibilidad o ultrasensibles son útiles en la práctica clínica, pero requieren un conocimiento adecuado por parte del observador y un empleo juicioso. Como parámetro aislado no tienen valor para tomar decisiones".[3]

En la misma línea, un nuevo documento de consenso de tres sociedades científicas de España advierte que no se puede obviar la valoración clínica para situar los resultados de la troponina cardiaca de alta sensibilidad en el contexto adecuado y que, por ejemplo, la ausencia de elevación de troponina cardiaca no descarta isquemia miocárdica.

El Dr. López-Sendón manifestó a Medscape en Español que valoró el nuevo estudio, dejando ver que el hecho de ser un trabajo retrospectivo podría quitar fuerza a los hallazgos. Por otra parte, insistió: "La identificación de una troponina elevada no puede interpretarse de forma aislada, sino que debe hacerse en el contexto clínico completo del enfermo".

"Para eso existen escalas de riesgo incluyendo edad, alteraciones del electrocardiograma, niveles de troponinas, diabetes, insuficiencia cardiaca, funcionamiento renal, etcétera, que son las que determinan el riesgo del paciente y la estrategia de tratamiento".

En ese aspecto, el Dr. Costabel interpretó que, pese a ser un estudio retrospectivo, no existe mucho sesgo que pueda distorsionar las implicaciones de los resultados.

Respecto al uso de otras escalas de riesgo, el Dr. Costabel señaló que en el estudio no hubo diferencias significativas de la escala de puntuación de riesgo coronario entre pacientes con o sin oclusión total. En cambio, se pudo constatar que la oclusión total se asociaba con valores más altos de manera estadísticamente significativa en la escala de GRACE: 131 (120 - 140) frente a 117 (104 - 126; p = 0,032).

Asimismo, el Dr. Costabel comentó que trabajan en la hipótesis de que la combinación de factores clínicos con el marcador troponina utilizado en forma continua pueda mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con síndrome coronario agudo.

Los Dres. Costabel y López-Sendón, así como los demás autores del estudio declararon no tener conflictos de interés pertinentes. 

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