COMENTARIO

Los principales estudios de 2018 en cardiología: un análisis

Dr. Robert A. Harrington; Dr. C. Michael Gibson

Conflictos de interés

2 de enero de 2019

En este contenido

Reparación percutánea de válvula mitral

Dr. Robert Harrington: Me voy a apartar de los fármacos y me enfocaré en tecnologías y dispositivos. Hubo dos estudios realmente interesantes en los que se abordó el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitralMITRA-FR y COAPT.[14,15]¿Nos quiere dar su opinión con respecto a dónde nos encontramos en la reparación percutánea de la válvula mitral?

Dr. Michael Gibson: Sí. El estudio COAPT fue una gran noticia en el Transcatheter Cardiovascular Therapeutics. Durante una década hemos utilizado el dispositivo MitraClip en Europa y Estados Unidos para tratar la insuficiencia mitral primaria. Este estudio fue sobre la insuficiencia mitral secundaria en personas con función deficiente del ventrículo izquierdo, en la que no hay recomendación de alguna guía.

Hubo un estudio precedente llamado MITRA-FR presentado en Europa, que demostró que no había reducción de la rehospitalización o muerte a un año con MitraClip.[14] Un mes más tarde estuvieron los resultados del estudio COAPT, presentado en Transcatheter Cardiovascular Therapeutics. En este estudio, el dispositivo MitraClip redujo considerablemente la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, de 67,9% a 35,8%, y lo más importante, redujo la mortalidad por todas las causas de 46,1% a 29,1%. Solo sería necesario tratar a seis personas para prevenir una muerte. La calidad de vida y los volúmenes del ventrículo izquierdo y diastólico fueron mejores en el grupo que recibió MitraClip.

Ha habido mucho debate y controversia en torno a por qué estos dos estudios generaron resultados tan diferentes. Gran parte de ello quizá fue debido a los pacientes que se estudiaron. Los pacientes de COAPT tal vez fueron los más favorables. Tenían insuficiencia mitral moderada a grave, pero no tan grave que el ventrículo izquierdo estuviera dilatado, lo cual es diferente a lo que ocurrió en el estudio MITRA-FR.

En COAPT los pacientes recibieron fármacos máximamente tolerados, mientras que en MITRA-FR a los participantes se les efectuó ajuste ascendente de la dosis de sus fármacos. Fue un grupo muy selecto de personas. Tomó 8 años reclutar a 610 pacientes. Se estima que solo cerca de 10% de nuestros pacientes realmente tendría las características de los participantes en COAPT.

Por último, se ha pensado que los intervencionistas eran muy buenos en COAPT. Hubo insuficiencia mitral residual solo en 5% de los pacientes en COAPT, mientras que estuvo presente en casi 17% de los participantes en MITRA-FR.

Las grandes interrogantes son si habría mejores resultados para las reducciones en insuficiencia mitral, y si los dispositivos de reemplazo que eliminan totalmente la insuficiencia mitral en realidad serán mejores que los dispositivos para reparación. Cuestiones muy interesantes.

    Este fue un buen año para la reparación percutánea de la válvula mitral.

Dr. Robert Harrington: Este fue un buen año para la reparación de la válvula mitral. Las hemos estado realizando con gran evidencia de que ha mejorado los resultados clínicos, pero sin duda ni con mucho los datos de resultados clínicos que vimos asociados al reemplazo percutáneo de la válvula aórtica para la estenosis aórtica.

Describió bien los dos estudios. Abordan la interrogante de eficacia frente a efectividad. Si vas en busca de la eficacia y efectúas evaluación muy minuciosa de pacientes e investigadores, y una monitorización muy cuidadosa del uso de tecnología y el desenlace del procedimiento, entonces puedes analizar la eficacia. COAPT demuestra que se puede lograr buena eficacia en un grupo selecto de pacientes.

Cuando comienzas a hacer uso más amplio de MitraClip, tal vez la efectividad del tratamiento como una modalidad sistemática no está tan clara. Creo que esto nos dice que realmente funciona desde una perspectiva de eficacia. Ahora necesitamos refinar más la técnica, incluso con tecnología más nueva.

Veo esto como una ventaja para la cardiopatía estructural, la válvula mitral, pero sin duda debemos realizar más investigación.

Dr. Michael Gibson: Todo mundo está ansioso por ver qué ocurre en el estudio Reshape-HF2, de 420 pacientes, que pronto se dará a conocer, para ver si confirma los resultados.

La otra enseñanza es sobre la fisiopatología. Creo que todos pensaban que la insuficiencia mitral era solo un inocente espectador de la insuficiencia cardiaca. Lo que esto demostró es que si se reduce la insuficiencia mitral mejora favorablemente el remodelado del ventrículo izquierdo. Es más que un espectador inocente.

Comentario

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