Dr. Robert Harrington: Hola. Soy el Dr. Robert Harrington, de la Stanford University, para Medscape. Tenemos una tradición anual de realizar una charla para cerrar el año con mi buen amigo y colega, Dr. Michael Gibson. Hablaremos un poco sobre lo que ha ocurrido en cardiología en 2018 y comentaremos ensayos y estudios observacionales. Trataremos de pronosticar hacia dónde se podría dirigir el interés en el año 2019.
De nuevo, mi invitado es el Dr. Michael Gibson, de Beth Israel Deaconess, en Boston, Estados Unidos, donde es cardiólogo intervencionista y profesor de medicina en la Harvard Medical School. También es director general de la organización académica no lucrativa Baim Institute for Clinical Research.
Dr. Gibson, gracias por acompañarnos en Medscape.
Dr. Michael Gibson: Gracias por invitarme una vez más este año.
Dr. Robert Harrington: Dr. Gibson, usted y yo nos hemos sentido muy bien en los últimos años, reflexionando en torno a lo que hemos observado en cardiología. Esta ocasión me gustaría que comentáramos sobre lípidos, ácido acetilsalicílico para prevención primaria, fibrilación auricular, cardiopatía estructural, hipertensión y miocardiopatías. ¿Está listo para todo esto?
Dr. Michael Gibson: Estoy listo.
Dr. Robert Harrington: Si hay un estudio en el que cualquiera de nosotros haya intervenido específicamente, lo haremos saber a los lectores.
Avances en el manejo de lípidos
Dr. Robert Harrington: Este año se han visto avances importantes con los lípidos. Se dieron a conocer los estudios ODYSSEY (fui miembro del comité ejecutivo) y REDUCE-IT. También se publicaron nuevas guías sobre la reducción del colesterol elevado. Dr. Gibson, ¿comenzaría con ODYSSEY?
Dr. Michael Gibson: ODYSSEY fue un excelente estudio.[1]
Difiere del estudio FOURIER en algunos aspectos importantes.[2] En ODYSSEY los pacientes tuvieron un episodio de síndrome coronario agudo previo en un lapso de un mes a un año antes del reclutamiento y hubo un ajuste ascendente de la dosis, mientras que en FOURIER se utilizó una dosis fija de un inhibidor de proproteína convertasa subtilisina-kexina de tipo 9. Si no se lograba un colesterol de lipoproteínas de baja densidad inferior a 50 mg/dl, la dosis se incrementaba al doble. Esto es importante, pues los epidemiólogos habían rechazado el concepto del tratamiento hasta lograr el objetivo, diciendo que no se había realizado ningún estudio en el que realmente se hubiera efectuado un ajuste ascendente del fármaco para alcanzar un colesterol de lipoproteínas de baja densidad establecido como objetivo. Aquí tenemos una especie de prueba de esa hipótesis. Por último, la duración de FOURIER fue de solo 2,2 años. ODYSSEY fue más prolongado, hasta 3 años, y en este estudio se tuvo un poco más de tiempo para que surgieran algunos de los beneficios.
En ODYSSEY se reclutó a casi 19.000 pacientes que habían tenido un síndrome coronario agudo, que estaban recibiendo tratamiento con estatinas de intensidad máxima o la dosis máxima tolerada. Los pacientes fueron aleatorizados a inyecciones bisemanales del inhibidor de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9, alirocumab, o placebo. Después de 2,8 años alirocumab redujo de manera estadísticamente significativa la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización, desde 11,1% hasta 9,5%. Para evitar un evento cardiovascular adverso mayor se tendría que tratar a 49 pacientes durante cerca de 4 años.
Lo que es importante, la mortalidad se redujo desde 4,1% hasta 3,5%, pero es un parámetro explorador (valor nominal de p = 0,026). Esto es diferente a FOURIER, en el que no hubo ventaja para la mortalidad. De nuevo quiero resaltar que esto es explorador.
Los beneficios fueron incluso mayores en las personas que tuvieron un colesterol de lipoproteínas de baja densidad inicial de 100 mg/dl o más, en el que hubo una reducción del riesgo absoluto de 3,4%. En este subgrupo se tendrían que tratar cerca de 30 personas para evitar un evento cardiovascular adverso mayor y hubo una reducción de 1,7% en la mortalidad.
Ahora disponemos de agentes con tres mecanismos de acción diferentes para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad que se asocian a una mejora en los desenlaces cardiovasculares: estatinas, ezetimiba e inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9.
Dr. Robert Harrington: Ese es un resumen increíblemente útil para validar la información sobre proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9. Estoy completamente de acuerdo en que ahora contamos con tres clases diferentes de fármacos, que de manera interesante muestran una relación lineal entre el colesterol de lipoproteínas de baja densidad descendente y la reducción de los eventos. En los primeros estudios sobre estatinas reducíamos el colesterol de lipoproteínas de baja densidad a cerca de 200 mg/dl; ahora lo estamos descendiendo al rango de 30 mg/dl a 40 mg/dl. Esto es muy lineal y predecible, al menos con estas tres clases de fármacos.
Dr. Gibson, ¿qué está haciendo para sus pacientes con infarto de miocardio?¿En qué medida está bajando las cifras?
Dr. Michael Gibson: Creo que se deberían reducir lo más bajo que se pueda cuando los pacientes toleren los fármacos. Ese es mi objetivo.
Dr. Robert Harrington: Efectivamente, yo comienzo con estatinas y las voy reduciendo. Si están bien a los 70 mg/dl, ahora que contamos con estudios sobre el inhibidor de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 e IMPROVE-IT con ezetimiba, las estoy disminuyendo más.[3]Creo que se necesita tener un mínimo de menos de 50 mg/dl si se ha sufrido un infarto de miocardio. ¿Qué piensa al respecto?
Dr. Michael Gibson: Definitivamente.
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Citar este artículo: Los principales estudios de 2018 en cardiología: un análisis - Medscape - 2 de enero de 2019.
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