La ablación pediátrica con catéter tiene una alta tasa de éxito y pocas complicaciones

MADRID, ESP. Un estudio español sobre la técnica de ablación con catéter en población pediátrica en centros especializados de referencia muestra elevada tasa de éxito y mínimas complicaciones, incluso en los casos más difíciles, con ablaciones fallidas previas y cardiopatías complejas.^[1]

El trabajo consistió en un análisis retrospectivo de los estudios electrofisiológicos de ablación pediátrica practicados en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en España, desde enero del año 2004 hasta diciembre de 2016, por el grupo de electrofisiología de adultos del servicio de cardiología, en colaboración con los cardiólogos pediatras del servicio infantil.

La edad límite fijada fue de 16 años, aunque se incluyeron segundos procedimientos realizados cuando el paciente ya había superado dicha edad.

El sustrato arrítmico se clasificó de la siguiente manera: como vía accesoria auriculoventricular, taquicardia intranodular, taquicardia auricular focal, taquicardia auricular macrorreentrante, taquicardia ventricular o taquicardia ectópica de la unión auriculoventricular.

Se consignaron también las fuentes de energía empleadas (radiofrecuencia o crioablación) y la vía de abordaje (percutánea o quirúrgica).

Los procedimientos se realizaron con anestesia general, y se registró el uso de sistemas de cartografía electroanatómica tridimensional.

Técnica terapéutica y diagnóstica

El estudio incluyó 291 procedimientos de ablación en 224 pacientes en el periodo referido, 60% constituido por varones, con un seguimiento mediano de 6 años (2 a 10).

La mediana de edad fue de 12,2 años (9,1 a 15,1); 11,4% de los casos conformado por pacientes con 5 o menos años de edad y en 5 casos, menores de 2 años; 45,7% de los pacientes atendidos era derivado de otra comunidad autónoma.

Se utilizaron sistemas de navegación electroanatómica en 20,6% de todos los procedimientos; 15,1% con NavX (sistema de navegación no fluoroscópico) y 5,5% con CARTO; 7,9% (n = 23) de los procedimientos fue exclusivamente de diagnósticos debidos a diversos motivos.

De los procedimientos terapéuticos, 70,2% (n = 188) se realizó sobre 1 o más vías accesorias auriculoventriculares; 15,8% (n = 42) para ablación de taquicardia intranodular; 5,2% (n = 14) sobre una taquicardia auricular focal; 2,6% (n = 7) sobre una taquicardia auricular macrorreentrante; 5,6% (n = 15) para taquicardia ventricular, y 2 casos (0,8%) para ablación de taquicardia ectópica de la unión auriculoventricular.

En función de la fuente de energía utilizada, 64,6% de los procedimientos se realizó con radiofrecuencia y 35,5% con crioablación. La elección de la fuente varió en función del sustrato: en 83,7% de las taquicardias intranodulares se usó crioablación, al igual que en las 2 taquicardias ectópicas de la unión, además se utilizó en 28,2% de las vías accesorias auriculoventriculares, de las cuales 90,7% tenía localización septal.

La ablación de taquicardia auricular focal, taquicardia auricular macrorreentrante y taquicardia ventricular se realizó principalmente con radiofrecuencia.

El éxito agudo de ambas fuentes de energía fue similar (94,2% con radiofrecuencia frente a 93,4% con crioablación; p = 0,813), aunque la tasa de recurrencias fue mayor de manera estadísticamente significativa con la crioablación, con un éxito a largo plazo general de 84,8% con radiofrecuencia frente a 65,9% con crioablación (p = 0,001).

Éxito del procedimiento agudo y a largo plazo

El éxito del procedimiento agudo primario fue de 93,5%. El porcentaje de éxito fue mayor en las taquicardias supraventriculares por reentrada (93,8% - 100%) que en las taquicardias auriculares focales y las taquicardias ventriculares (80%).

El éxito general del procedimiento primario a largo plazo fue de 77,6%, aunque desigual en función del sustrato: mayor en vías accesorias auriculoventriculares (81,6%) y menor en los demás sustratos, especialmente en taquicardia intranodular (57,1%).

La eficacia acumulada a largo plazo, incluyendo los procedimientos redo sobre un mismo sustrato, fue alta en general, de 93,7%.

Respecto a la localización de los procedimientos terapéuticos sobre la vía accesoria auriculoventricular, 37,9% fue localizado en la pared libre izquierda (34% de los procedimientos), 10,3% en pared libre derecha (11,7% de los procedimientos) y 51,7% septales (54,3% de los procedimientos).

El éxito agudo primario fue mayor en las vías accesorias auriculoventriculares de pared libre izquierda (98,2%) y menor en las vías accesorias auriculoventriculares localizadas en la pared libre derecha (93,3%), y en septales (90,5%).

El éxito acumulado a largo plazo fue de 100% en vías de pared libre izquierda, de 93,3% en las de pared libre derecha y de 92,8% en las septales, con diferencia significativa entre pared libre izquierda y localización septal.

Asimismo, 15,6% de los pacientes (16,8% de los procedimientos) tenía una cardiopatía congénita, familiar o adquirida. De este grupo, 14 pacientes presentaron cardiopatías congénitas moderadas o complejas.

La eficacia aguda y a largo plazo del procedimiento primario fueron similares en pacientes con cardiopatía congénita y sin ella, mientras que la eficacia acumulada a largo plazo fue inferior de manera estadísticamente significativa en los pacientes con cardiopatía congénita (86,7% frente a 95,0%; p = 0,025).

Análisis multivariable

Los resultados del análisis multivariable, cuyas variables asociadas de manera independiente con fracaso del procedimiento o recurrencia a largo plazo fueron la presencia de cardiopatía estructural (OR: 0,09; IC 95%: 1,04 - 4,21) y el empleo de crioablación como fuente de energía (OR: 1,87; IC 95%: 1,06 - 3,31).

En el análisis específico de los procedimientos de ablación de vías accesorias auriculoventriculares, la localización septal frente a pared libre izquierda (OR: 2,93; IC 95%: 1,29 - 6,70) y las localizaciones en pared libre derecha (pared libre derecha frente a pared libre izquierda, OR: 3,30; IC 95%: 1,08 - 10,12) se asociaron con peor resultado a largo plazo.

También se observó una tendencia a mejores resultados a largo plazo de las intervenciones posteriores a 2010, sin que se llegara a alcanzar la significación estadística (OR: 0,59; IC 95%: 0,34 - 1,02). En total se registraron 7 complicaciones (2,6% de los procedimientos terapéuticos): 1 caso de bloqueo auriculoventricular completo (0,37% de los procedimientos) y 6 complicaciones leves.

En cuanto a las limitaciones del estudio, se trata de un registro retrospectivo con todas las limitaciones inherentes a este. El carácter unicéntrico relativiza la validez externa de sus resultados. La ausencia de información completa sobre algunas características de los procedimientos impide extraer información sobre el uso de sistemas de navegación.

El Dr. Felipe Atienza, uno de los autores del trabajo, cardiólogo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en Madrid, España, comentó a Medscape Noticias Médicas: "El presente estudio representa una actividad rutinaria de nuestro grupo, y confirma la complejidad que puede implicar la ablación de arritmias en la edad infantil. Por este motivo se considera necesario realizar las intervenciones en centros con alto volumen de casos mediante la participación coordinada de cardiólogos, electrofisiólogos con amplia experiencia en ablación tanto en adultos como en niños, junto a cardiólogos pediátricos y en colaboración con los servicios de anestesia pediátrica, imagen cardiovascular y cirugía cardiaca infantil".

El Dr. Atienza destacó que el "éxito ha sido posible gracias a la participación sincronizada de las disciplinas mencionadas".

 "La gran variedad de sustratos arritmológicos posibles y las muchas variantes de esta patología que pueden aparecer en el seno de las cardiopatías congénitas. Es importante resaltar que muchas de estas arritmias se producen en pacientes pediátricos sometidos previamente a intervenciones quirúrgicas o con catéter, lo que refuerza la necesidad de centralizar la ablación de este tipo de arritmias en centros con alta experiencia en dichas intervenciones", dijo el Dr. Atienza. 

En cuanto a la continuidad del estudio, el experto indica: "Nuestro objetivo es continuar tratando con éxito y eficacia a un número progresivamente mayor de pacientes pediátricos con este tipo de patologías. Dada la experiencia demostrada en el presente estudio, queremos solicitar a las autoridades competentes, como la Comunidad de Madrid y el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, que nuestro centro sea incluido en la categoría de Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud, actividad para la cual únicamente existe un centro de referencia acreditado en España. De esta forma podría proporcionarse un manejo de excelencia con los mayores niveles de calidad para este tipo de cardiopatías, de forma uniforme en todo el Estado".

Por su parte, la Dra. Aurora Fernández, cardióloga pediátrica del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, en Madrid, España, especialista ajena al estudio, manifestó a Medscape en Español que "la ablación con catéter en pacientes pediátricos es una intervención cada vez más común que se utiliza frecuentemente para el tratamiento de las taquicardias intranodales y las vías anómalas. Suele efectuarse en centros en los que existe cardiología pediátrica y conviene que sea realizada conjuntamente por arritmólogos y cardiólogos pediatras o por arritmólogos pediatras".

"Como es de suponer, el tamaño de los pacientes condiciona el uso de esta técnica, debido a que sus corazones son más pequeños y sus vías de entrada también. En pacientes pediátricos de más de 25 kg de peso no implica problemas, aunque este tipo de técnicas también se puede realizar en menores de 25 kg, pero con mayor dificultad. La localización de la lesión y la de tomar la vía periférica son las partes de la intervención más complejas", concluye la Dra. Fernández. 

El presente trabajo se ha financiado en parte con fondos procedentes de la Red de Salud Cardiovascular, Instituto de Investigación Carlos III (becas PI13-01882, PI13-00903, PI14/00857, PI16/01123, TEC2013-46067-R, DTS16/0160 y IJCI-2014-22178) y fondos FEDER (Fondo Europeo de Desarrollo Regional). El Dr. Atienza es consultor de Medtronic y Livanova; los otros autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Aurora Fernández también ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: La ablación pediátrica con catéter tiene una alta tasa de éxito y pocas complicaciones - Medscape - 1 de enero de 2019.