ECG: Paciente cansada y con presión fuera de control

Dr. Philip J. Podrid

Conflictos de interés

24 de diciembre de 2018

Comentario

Figura 1. Cortesía del Dr. Podrid.

El diagnóstico es ritmo sinusal, bloqueo auriculoventricular de primer grado (conducción auriculoventricular prolongada), extrasístoles ventriculares, complejo de escape de la unión, hipertrofia ventricular izquierda con cambios asociados en el segmento ST y en la onda T y voltaje bajo en las derivaciones de las extremidades. El ritmo es irregular, pero muchos intervalos RR son iguales, con una frecuencia de 78 latidos por minuto. Por tanto, el ritmo es regularmente irregular. Todos los complejos QRS tienen la misma morfología, excepto el sexto y el décimo (*), que son más anchos y prematuros. Los complejos QRS tienen una duración normal (0,1 s) y una morfología normal. Sin embargo, la amplitud de los complejos QRS es baja en las derivaciones de las extremidades, definida como una amplitud < 5 mm en todas las derivaciones de las extremidades. También hay signos de hipertrofia ventricular izquierda con onda S en V2 ([) de 25 mm de profundidad y onda R en V5 (]) de 15 mm de altura. Por tanto, SV2 + RV5 = 40 mm, que cumple uno de los criterios de hipertrofia ventricular izquierda. También hay cambios en el segmento ST y en la onda T en las derivaciones I y V4-V6 (^), asociados a hipertrofia ventricular izquierda y representan isquemia subendocárdica crónica. El eje es normal entre 0º y +90º (QRS positivo en derivaciones I y aVF). Los intervalos QT/QTc son normales (400/455 ms). Aunque no se observan ondas P nítidas antes de la mayoría de los complejos QRS, las hendiduras de las ondas T de muchos de los complejos QRS (v) indican ondas P superpuestas. De manera importante, es posible ver ondas P nítidas después de dos extrasístoles (+). Las ondas P son evidentes como consecuencia de la pausa. Puede verse que estas ondas P van seguidas de complejos QRS y que el intervalo PR es constante, pero muy largo (0,52 s) (↔), lo que indica un bloqueo auriculoventricular de primer grado o una conducción auriculoventricular prolongada. Observando este intervalo PR puede verse que las hendiduras en las ondas T (v) son de hecho ondas P, porque están asociadas al mismo intervalo PR (↔). Por tanto, es un ritmo sinusal con conducción auriculoventricular prolongada.

Después del cuarto complejo QRS hay una pausa seguida de una onda P (^) y después un complejo QRS (•) con la misma morfología que los demás complejos sinusales. No obstante, el intervalo PR (└┘) es mucho más corto (0,36 s) que el intervalo PR basal, lo que indica que el complejo QRS no es consecuencia de la onda P (no se conduce la onda P). Este complejo QRS (•) es un complejo de escape de la unión. La pausa es consecuencia de una onda P prematura no conducida (↓) o de una extrasístole auricular bloqueada, que puede verse al final del cuarto complejo QRS, alterando su morfología. Los dos complejos iniciales (*), con morfología diferente, son extrasístoles ventriculares. Aunque se ve una onda P antes de estas dos extrasístoles ventriculares (↑), los intervalos PR son muy cortos y, por tanto, los complejos QRS no están relacionados con la onda P.

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