Nota de la editora:
Esta serie clínica de tiroides, presentada por el Dr. José Gotés Palazuelos, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto a l as patologías tiroideas más frecuentes y su abordaje diagnóstico y terapéutico.
Hola, buen día, mi nombre es José Gotés, y estoy grabando desde México para Medscape en Español.
En el video anterior revisamos algunos de los aspectos más relevantes en cuanto al diagnóstico de la enfermedad de Graves. En esta ocasión hablaremos un poco de su tratamiento.
En general, existen 3 opciones de tratamiento para un paciente con enfermedad de Graves:
Manejo con fármacos antitiroideos.
Tratamiento con radioyodo.
Tiroidectomía.
Todos poseen ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones que deben conocerse para poder elegir de forma adecuada.
Fármacos antitiroideos
En primera instancia, los antitiroideos como tiamazol y propiltiouracilo se concentran de forma activa en la glándula tiroides, donde inhiben la oxidación y organificación del yodo al bloquear la función de la tiroperoxidasa tiroidea, provocando que no haya acoplamiento de residuos de tirosina en la tiroglobulina y, en consecuencia, bloqueando la síntesis de hormona tiroidea. Los antitiroideos son eficaces en aquellos pacientes con enfermedad leve, bocio pequeño o títulos bajos de inmunoglobulina estimulante de tiroides y en el caso de la enfermedad de Graves, durante el embarazo, donde se prefiere utilizar propiltiouracilo.
Tiamazol es el agente preferido, por su eficacia, además de dosificación sencilla. Antes de su uso es conveniente revisar los niveles de leucocitos y pruebas de función hepática para descartar daño preexistente.
Se sugiere comenzar en dosis de 20 mg a 30 mg divididas tres veces al día, aunque en glándulas más pequeñas es posible utilizar una dosis menor. Ahora, en caso de aparición de fiebre, artralgias, ictericia, acolia o coluria con el tratamiento, se debe suspender el fármaco y evaluar al paciente.
La frecuencia de eventos como agranulocitosis y lesión hepática es baja, pero debe informarse al paciente.
Después del inicio del tratamiento, en 4 a 6 semanas se necesitan nuevas pruebas de función tiroidea para valorar la respuesta. Es posible que el nivel de la hormona estimulante de la tiroides aún esté suprimida, sin embargo, si el paciente se siente mejor y los valores de hormonas totales también han mejorado, estamos ante una buena respuesta.
Así, la dosis puede mantenerse como se estableció por dos a tres meses, y de persistir la respuesta, se puede ir reduciendo hasta 10 mg al día, que es la dosis mínima efectiva.
Por el contrario, si no hay mejora sintomática o hay deterioro de las pruebas, se puede incrementar la dosis (por lo usual hasta un máximo de 40 mg) o cambiar la estrategia de tratamiento. Como fármaco concomitante puede utilizarse un betabloqueante no selectivo como propranolol, que ayuda a reducir los síntomas de activación adrenérgica generados por la tirotoxicosis.
Por último, existen dos modalidades de tratamiento con antitiroideos: la estrategia de titulación con tiamazol y el bloqueo-sustitución, donde además de tiamazol se agrega levotiroxina, que ayuda a mantener el eutiroidismo. Ambos métodos parecen ser igual de efectivos y la selección de uno u otro depende de los posibles efectos adversos y de la preferencia de cada médico.
Una vez que se ha llevado al eutiroidismo al paciente con el antitiroideo, el tratamiento debe mantenerse de 1 a 2 años con el propósito de aumentar las probabilidades de remisión, tomando en consideración que se ha calculado que la recaída puede ser hasta de 50% en algunas series, por lo que se requiere tiempo para lograr la remisión.
Radioyodo
El radioyodo es una de las alternativas de tratamiento más utilizadas en el mundo para la enfermedad de Graves.
Es una opción segura y efectiva que puede usarse en pacientes con enfermedad severa, con bocio importante, en personas con múltiples comorbilidades o de edad avanzada, y en aquellos con intolerancia o poca respuesta o recaída al tratamiento con antitiroideos. Sin embargo, este tratamiento está contraindicado en mujeres embarazadas o en lactancia, además de pacientes con cáncer tiroideo o sospecha del mismo, y en aquellos con oftalmopatía tiroidea moderada a grave, por el riesgo de agravamiento de la enfermedad.
Una vez que se decide por el tratamiento con yodo radiactivo, una práctica común es llevar al paciente a la reducción de triyodotironina y tiroxina con antitiroideo antes del radioyodo, para disminuir la posibilidad de exacerbación de la tirotoxicosis con el tratamiento. En este sentido, el antitiroideo se suspende 3 a 5 días antes de la fecha planeada de yodo y puede reiniciarse 5 a 7 días después de la dosis. La mayoría de los centros hospitalarios utiliza dosis fijas de radioyodo para el manejo de la enfermedad de Graves; las dosis de 10 a 15 mCi poseen una efectividad de hasta 80% en la primera dosis y de 100% con dosis repetidas. El inconveniente primordial con el uso del radioyodo es la aparición de hipotiroidismo en 80% de los casos, mismo que deberá manejarse a largo plazo con levotiroxina.
Tiroidectomía
Por último, la tiroidectomía posee una efectividad de 100%. Puede indicarse en personas con bocio importante y que genera síntomas compresivos, sospecha de cáncer, además de pacientes con oftalmopatía tiroidea moderada a grave o en aquellos que no quieren usar yodo radiactivo o que tengan poca adherencia al tratamiento. Por otra parte, existen riesgos quirúrgicos como hipoparatiroidismo o lesión del nervio laríngeo recurrente. Antes de que el paciente sea llevado a cirugía se requiere del control de la enfermedad para limitar el riesgo de exacerbación de —o incluso — tormenta tiroidea; en este sentido, de forma clásica se ha utilizado el manejo con antitiroideos prequirúrgicos y en algunos casos, de yoduro de potasio días antes de la cirugía si no se ha podido controlar al paciente con tiamazol.
Como puede verse, las tres opciones de tratamiento poseen ventajas y desventajas, la elección de alguna de ellas conlleva un análisis de las condiciones del paciente. Una máxima es que si el paciente no ha podido controlarse con alguna de las opciones de tratamiento, es conveniente valorar las otras alternativas, es decir, considerar todas las modalidades en cuanto una estrategia no haya sido exitosa.
En el siguiente video comentaremos respecto del diagnóstico del hipotiroidismo.
Les agradezco su atención, soy José Gotés, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: Enfermedad de Graves: tratamiento - Medscape - 28 de dic de 2018.
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