La vacuna contra la influenza reduce los casos más graves cuando no logra prevenir la infección

Dr. Javier Cotelo

12 de diciembre de 2018

MADRID, ESP. La efectividad de la vacunación contra la influenza permite la reducción de los efectos más graves de la gripe, como son el ingreso en unidades de cuidados intensivos o la muerte de los pacientes en aquellos que la vacuna no evitó la infección, según un nuevo estudio.[1]

Los investigadores analizaron todos los casos graves de gripe ingresados en doce hospitales de Cataluña, España, durante las seis temporadas gripales de 2010 - 2011 a 2015 - 2016. Los resultados de este estudio publicado en la revista Eurosurveillance podrían reforzar las campañas de inmunización antigripal, así como las investigaciones de una vacuna universal contra todas las variantes conocidas del virus.

Se estima que cada año, entre 5% y 20% de la población mundial se contagia con el virus de la influenza, lo que causa entre 3 y 5 millones de casos de enfermedad grave, y entre 300.000 y 500.000 muertes a nivel mundial. Cuando la vacunación contra la influenza no es eficaz para prevenir la infección por el virus, podría tener un efecto adicional al reducir la gravedad de la gripe.

Se ha sugerido que mientras la protección contra la infección por el virus de la influenza se logra principalmente a través de la respuesta de los anticuerpos, la protección contra los casos graves estaría mediada por la respuesta inmune celular que induciría el aclaramiento viral.[2] En tanto algunos estudios que evalúan el ingreso hospitalario en pacientes con influenza confirmada por laboratorio no han demostrado un efecto protector de la vacunación, otros sí han encontrado una reducción de la gravedad de la infección.

Casos de gripe

En este contexto, se trata de un estudio epidemiológico observacional en el que han participado miembros del Grupo de Investigación en Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles, del CIBER de Epidemiología y Salud Pública, del Instituto de Salud Carlos III, sobre los casos notificados de personas mayores de 18 años que habían sido hospitalizados con una infección grave por el virus de la influenza, confirmada por laboratorio, en los 12 hospitales centinela de Cataluña, España, durante seis temporadas de gripe (2010/11 - 2015/16).

Se incluyó a pacientes que habían estado internados durante más de 24 horas en cualquiera de los 12 hospitales participantes, debido a una enfermedad similar a la gripe con inicio de los síntomas al menos 7 días previos al ingreso. Los pacientes fueron reclutados de los hospitales participantes por un médico centinela que atendió a los ingresados durante la noche. A todos se les realizó un frotis nasofaríngeo o faríngeo (lavado broncoalveolar o aspirado traqueal para los pacientes de la unidad de cuidados intensivos) y se detectó la infección por el virus de la influenza mediante la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa.

Se registraron los datos de cada caso mediante entrevistas, utilizando un cuestionario estructurado de la red de vigilancia epidemiológica. La información incluía datos sociodemográficos, obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 40), embarazo, enfermedades crónicas graves (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, inmunodeficiencia, enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad hepática crónica). Además, se recabó información sobre el diagnóstico de laboratorio, la aparición de los síntomas, las fechas de ingreso y de alta hospitalaria, las complicaciones (neumonía primaria o secundaria con o sin coinfección bacteriana, síndrome de dificultad respiratoria o insuficiencia orgánica múltiple); el tratamiento antiviral, el estado de vacunación contra la influenza y la fecha de administración, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la muerte, se obtuvieron de los registros médicos de todos los casos.

Análisis de laboratorio y estadístico

Las muestras de pacientes se analizaron primero para detectar el tipo de virus en los propios laboratorios de los hospitales participantes, utilizando una reacción en cadena de la polimerasa interna en tiempo real para los virus de influenza de tipos A y B. Posteriormente, las muestras que resultaron positivas en el centro de referencia se subtiparon molecularmente para los virus que se sabía estaban circulando en ese momento, el tipo A (subtipos H1N1pdm09 y H3N2) y el tipo B.

Los casos de hospitalización por gripe grave que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos o los que murieron en el hospital tras ser ingresados, se compararon mediante análisis estadístico con los casos de gripe grave hospitalizada que no requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos y no fallecieron. También se compararon las características iniciales y el estado de vacunación entre los dos grupos. Las variables de referencia consideradas fueron: género, edad (18 - 64 años, y aquellos de 65 años o más), subtipos de virus, principales afecciones crónicas, embarazo, complicaciones y tratamiento antiviral. 

Un total de 1.727 pacientes de 18 años o mayores, hospitalizados con gripe grave confirmada por laboratorio, fueron incluidos en este estudio, de los cuales 736 (43%) eran mujeres frente a 57% de varones, 799 (46,7%) tenían entre 18 y 64 años y 912 (53,3%) tenían 65 años o más.

En las seis temporadas estudiadas (2010/11 - 2015/16), 1.470 (85,9%) pacientes se infectaron con virus de la influenza de tipo A (H1N1 = 572 y H3N2 = 572) y 241 (14,1%) con virus de la influenza de tipo B. De los 1.727 pacientes, 591 (34,2%) fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos y 223 (12,9%) murieron. Un total de 1.285 (74,4%) pacientes presentó uno o más factores de riesgo de influenza, pero solo 450 (26,1%) habían sido vacunados contra la influenza.

La cifra de la vacunación contra la influenza de tipo fue similar en hombres y mujeres (27,1% frente a 25,3%), pero más alta en los mayores de 65 años, en comparación con los de 18 a 64 años (41,6% frente a 8,9%). Había 26 mujeres embarazadas, ninguna de las cuales estaba vacunada.

Diferencias en las infecciones graves

Se encontraron diferencias entre los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos o que murieron y los que no. Los pacientes que requirieron ingreso en unidad de cuidados intensivos o que murieron fueron más frecuentemente hombres (60,8% frente a 54,4%; p < 0,001), de edades comprendidas entre los 18 y 64 años (55,8% frente a 40,8%; p < 0,001), personas con obesidad (12,6% frente a 9,2%; p = 0,02), personas con inmunodeficiencia (23,0% frente a 17,1%; p < 0,001), aquellos con enfermedad hepática crónica (8,4% frente a 5,5%; p = 0,01), mujeres embarazadas (2,3% frente a 1%; p = 0,03) y una cifra más alta permaneció en ingreso más de 14 días (51,4% frente a 17,0%; p < 0,001), pero no hubo diferencias entre vacunados y no vacunados en la duración media de la estancia hospitalaria (14,11 ± 15,58 y 15,01 ± 16,16 días; p = 0,31), el tipo de virus, o si el tratamiento antiviral se administró antes o después de 48 horas tras el ingreso hospitalario.

La tasa de vacunación contra la influenza fue menor en los pacientes que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos o murieron (146/686: 21,3% frente a 304/1025: 29,7%; p < 0,001) La efectividad de la vacuna contra la influenza no ajustada para prevenir el ingreso en la unidad de cuidados intensivos o la muerte fue de 36% (IC 95%: 20 - 49), y excepto en una temporada (2013/14), tuvo un efecto positivo en todas las otras temporadas de gripe, aunque el efecto no fue significativo en algunas temporadas (2010/11, 2011/12, 2012/13 y 2013/14).

En el modelo de regresión multivariable, las variables asociadas con el ingreso a la unidad de cuidados intensivos o la muerte fueron en los mayores de 65 años (OR: 0,56; IC 95%: 0,45 - 0,68) y las comorbilidades (OR: 1,36; IC 95%: 1,07 - 1,73). La efectividad ajustada de la vacunación contra la influenza para prevenir el ingreso a la unidad de cuidados intensivos o la muerte fue de 22% (IC 95%: 1 - 39) y permaneció igual después del ajuste según la puntuación de propensión (23%; IC 95%: 1 - 40). En el análisis restringido a género, grupo de edad y tratamiento antiviral, la vacunación contra la gripe tuvo un efecto positivo en todos los grupos y categorías, aunque en las mujeres y los mayores de 65 años la efectividad fue menor y no fue significativa.

En conclusión, la mayoría de los pacientes hospitalizados por gripe grave tienen 65 años o más y padecen afecciones médicas subyacentes, lo que conlleva un mayor riesgo de complicaciones asociadas a la gripe, ingreso en la unidad de cuidados intensivos y muerte.

La vacunación contra la influenza podría reducir el ingreso en unidades de cuidados intensivos y la muerte en estos pacientes, al disminuir la gravedad de la enfermedad. Este efecto complementa la efectividad de la vacunación preventiva contra la influenza, especialmente en pacientes con enfermedades subyacentes, en los que la vacunación contra la influenza con frecuencia no es óptima para prevenir la infección.

    El aumento de la captación para la vacunación podría reducir el número de complicaciones y los ingresos en la unidad de cuidados intensivos.

Casi todos los pacientes de este estudio eran candidatos para la vacunación contra la influenza, de acuerdo con las pautas nacionales vigentes. El aumento de la captación para la vacunación podría reducir el número de complicaciones y los ingresos en la unidad de cuidados intensivos. La vacunación anual contra la gripe sigue siendo la mejor medida contra la infección por el virus de la gripe y sus complicaciones, especialmente para las poblaciones con riesgo de enfermedades más graves.

Dra. Ángela Domínguez

La Dra. Ángela Domínguez, subdirectora científica del Grupo de Investigación en Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles, del CIBER de Epidemiología y Salud Pública, del Instituto de Salud Carlos III, y catedrática del Departamento de Medicina de la Universitat de Barcelona, y una de las autoras del estudio, comentó para Medscape en Español: "En el estudio hemos observado que el efecto beneficioso de la vacunación para evitar el ingreso en unidades de cuidados intensivos o la muerte en las personas que han contraído la gripe a pesar de haber recibido la vacuna, es más evidente en las personas de 65 años y mayores, probablemente porque este grupo es el que tiene más enfermedades crónicas y por ese motivo, mayor riesgo de presentar complicaciones".

"No se ha investigado si el hecho de vacunarse en temporadas previas confiere mayor protección para evitar las formas más graves de influenza, pero en otro estudio que realizamos en personas de 65 años y más sí lo hemos investigado y observamos que en las personas que se habían vacunado también en alguna de las tres temporadas anteriores, la protección para evitar el ingreso en unidad de cuidados intensivos, y la muerte era superior a las que solo se habían vacunado en la temporada", dijo la Dra. Domínguez.[3]

Dr. Pere Godoy

En cuanto a los mecanismos inmunológicos implicados en esta protección frente al virus, el Dr. Pere Godoy, otro de los autores del estudio, coordinador del programa de Prevención, Vigilancia y Control de Enfermedades Transmisibles del CIBER de Epidemiología y Salud Pública, del Instituto de Salud Carlos III, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, responsable del Servicio de Vigilancia Epidemiológica del Departamento de Salud en Lleida y presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, comenta: "No sabemos con total certeza a través de qué mecanismos la vacunación evita la gravedad. Mientras que la protección frente a la infección por virus de la gripe está mediada principalmente por la inducción de anticuerpos, la protección frente a la gravedad causada por la gripe está mediada a través de las inmunorrespuestas celulares".

"A diferencia de los anticuerpos inducidos por las proteínas de la superficie del virus, la inmunidad celular está inducida principalmente por las proteínas de las zonas central e interna del virus, que están más conservadas en estos, lo que permite una mayor reactividad cruzada frente a los diferentes virus. Se sugiere que los individuos que previamente se infectaron por gripe estacional o que recibieron vacunas contra la gripe pueden obtener beneficios, al menos en parte, de la memoria preexistente de los linfocitos T citotóxicos en la reducción de la gravedad, incluso en ausencia de anticuerpos protectores", comentó el Dr. Godoy.

A favor de las vacunas

Dr. José Ramón Yuste

Por su parte, el Dr. José Ramón Yuste, consultor del área de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la clínica Universidad de Navarra, en Pamplona, España, en un comentario para Medscape en Español sobre este estudio, opinó: "Tiene lógica, debido a que los anticuerpos contra el virus y la inmunidad celular son mecanismos muy eficaces para combatir la gripe. Estoy a favor de estudios como este, que refuerzan la eficacia de las vacunas, en particular contra la gripe, y en general contra otras enfermedades infecciosas para las que existe vacuna, en cuanto a su efecto directo y de rebaño para proteger a la población".

"Las vacunas no solo son importantes para la población infantil, ya que se estima que las infecciones prevenibles con vacunas matan 350 veces más a personas adultas que a niños. Según una amplia revisión Cochrane, la vacunación contra la influenza disminuye las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la gravedad de las mismas en los pacientes", enfatizó el Dr. Yuste.

El estudio fue financiado por el Programa de Vigilancia, Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles (PREVICET) del CIBER de Epidemiología y Salud pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Madrid y la Agencia Catalana para la gestión de las subvenciones para la Investigación Universitaria (AGAUR Concesión Número 2017/SGR 1342). Todos los autores y el Dr. Yuste han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. 

Comentario

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