Estableciendo la anticoagulación adecuada: Nueva guía de la American Society of Hematology para la tromboembolia venosa

Pam Harrison

Conflictos de interés

5 de diciembre de 2018

La American Society of Hematology cuenta ahora con nueva guía para la prevención y el tratamiento de la tromboembolia venosa en adultos y pacientes pediátricos, y en un seminario en línea recientemente se presentaron aspectos destacados.[1]

Dra. Mary Cushman

El documento de la guía completa contendrá 10 capítulos de guías clínicas (6 de los cuales se presentaron durante el seminario en línea y se describen en un documento sumario), comenzando con la profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes en su mayor parte hospitalizados, pero que se amplía a pacientes internados a largo plazo e individuos con riesgo que tienen que viajar en avión por más de 4 horas.

"La prevención es compleja, pues los anticoagulantes que suelen utilizarse, incluso en dosis bajas, conllevan serios riesgos de hemorragia, de manera que es necesaria una evaluación inicial del riesgo de trombosis y de hemorragia por igual cuando se consideran opciones para prevenir la tromboembolia venosa", manifestó a los participantes en el seminario en línea la Dra. Mary Cushman, de la University of Vermont, en Burlington, Estados Unidos.

Para los pacientes que necesitan profilaxis de tromboembolia venosa pero que tienen más riesgo de hemorragia, los miembros del panel recomendaron que se diera preferencia a medidas mecánicas (por ejemplo, dispositivos de compresión neumática, medias de compresión graduada) más que a anticoagulantes.

Por otra parte, si el riesgo de hemorragia de un paciente es aceptable, "recomendamos anticoagulantes en vez de profilaxis mecánica", señaló la Dra. Cushman.

Los integrantes del panel también recomendaron a los médicos elegir heparina de bajo peso molecular más que heparina no fraccionada, debido a la facilidad de administración.

También se debe utilizar heparina de bajo peso molecular para profilaxis en vez de cualquiera de los anticoagulantes orales directos.

Los médicos tratantes deben considerar el hecho de realizar la reevaluación del riesgo de tromboembolia venosa del paciente después del alta, pues una buena proporción de los que forman un coágulo sanguíneo a consecuencia de su hospitalización presentará tromboembolia venosa después del alta.

Los miembros del panel también consideraron que en las personas que tienen más riesgo de trombosis podrían ser útiles las medias de compresión graduada o heparina de bajo peso molecular si tienen que viajar en avión durante más de cuatro horas.

"La capacidad para identificar a los pacientes que tienen bajas probabilidades de presentar tromboembolia venosa puede minimizar la necesidad de pruebas diagnósticas", continuó la Dra. Wendy Lim, de McMaster University, en Hamilton, Ontario.

Para ello, los médicos deben basarse en una regla de decisión clínica con el fin de establecer una probabilidad de presentación de tromboembolia venosa antes de la prueba, destacó.

"Pacientes con baja probabilidad previa a la prueba tienen una baja prevalencia de tromboembolia venosa, mientras que aquellos con alta probabilidad previa a la prueba tienen alta prevalencia de tromboembolia venosa", explicó la Dra. Lim.

Una prueba de dímero D es el mejor paso inicial para verificar la existencia de tromboembolia venosa en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba; si los resultados son negativos, no se necesitan más pruebas.

Por otra parte, pacientes que tienen un dímero D positivo necesitarán pruebas adicionales, observó la Dra. Lim.

Asimismo, en pacientes que requieren imágenes diagnósticas de los pulmones para detectar embolia pulmonar, la guía de la American Society of Hematology recomienda llevar a cabo una gammagrafía de ventilación/perfusión, más que una angiografía o tomografía computarizada pulmonar, con el fin de minimizar la exposición a la radiación, a menos que los pacientes tengan enfermedad pulmonar preexistente. En este último grupo se necesita una tomografía computarizada.

Tratamiento óptimo

Daniel Witt, Pharm. D., de la University of Utah School of Pharmacy, en Salt Lake City, Estados Unidos, y los miembros integrantes del panel, se enfocaron principalmente en cuál anticoagulante es mejor para cada paciente y cómo utilizarlo en forma óptima.

"Hay un intercambio inevitable entre el beneficio del tratamiento anticoagulante que reduce la coagulabilidad de la sangre e impide la tromboembolia venosa adicional y el riesgo de hemorragia que la anticoagulación podría agravar, de manera que establecer ese equilibrio delicado es de lo que trata este capítulo sobre manejo óptimo", explicó Witt.

En cuanto a los aspectos destacados del capítulo "Manejo óptimo del tratamiento anticoagulante" que se presentaron, los miembros del panel recomendaron que los pacientes recibieran atención en centros de servicio especializados en el manejo de anticoagulantes si se les prescribía warfarina, a fin de mejorar los resultados.
"Por lo general, los médicos utilizaban anticoagulantes inyectables durante el periodo en que a los pacientes se les suspendía warfarina, para prepararlos para procedimientos invasivos", dijo Witt.

Sin embargo, los miembros del panel encontraron que los riesgos asociados a este tratamiento transicional ("puente") superaban con mucho cualquier beneficio. Por tanto, recomendaron que a la mayoría de pacientes se le privara del uso de heparina de bajo peso molecular durante el periodo de transición.

En cambio, warfarina simplemente se debe interrumpir antes del procedimiento y luego reanudarse una vez que este concluya.

Los miembros del panel también señalan que la "postura por defecto" debería considerar reanudar el tratamiento anticoagulante en pacientes que han sobrevivido a una hemorragia importante, ya que en ellos persiste el riesgo de tromboembolia venosa recurrente si no se reinstaura el tratamiento anticoagulante.

La heparina es una estrategia anticoagulante muy eficaz. Sin embargo, paradójicamente, la trombocitopenia inducida por heparina es una respuesta protrombótica a la heparina y puede poner en peligro la extremidad o la vida, según lo puntualiza el Dr. Adam Cuker, de la Perelman School of Medicine, en Pensilvania, Estados Unidos.

Aunque es relativamente infrecuente, la sospecha de trombocitopenia inducida por heparina es demasiado común, y esta sospecha puede dar lugar a sobrediagnóstico, decisiones de manejo insatisfactorias y resultados adversos para los pacientes, señaló el Dr. Cuker.

En consecuencia, una de las recomendaciones clave de los miembros del panel de trombocitopenia inducida por heparina es que los médicos utilicen el sistema de puntuación de las 4T más que un enfoque global para mejorar la precisión del diagnóstico.

"También proporcionamos recomendaciones para el uso no solo de las opciones de tratamiento habitual como argatrobán, bivalirudina y danaparoide, sino también nuevos agentes como fondaparinux y los anticoagulantes orales directos", observó el Dr. Cuker.

Tromboembolia venosa en embarazo y pediatría

En cuanto a la prevención y el tratamiento de la tromboembolia venosa en el embarazo, la Dra. Shannon Bates, de la McMaster University, en Hamilton, Canadá, recordó a los participantes en el seminario en línea que el embarazo se asocia a un incremento de 5 a 10 tantos en el riesgo de tromboembolia venosa, y los trombos sanguíneos son, de hecho, una causa principal de morbilidad y mortalidad materna incluso en países occidentales.

Por consiguiente, para mujeres embarazadas con trastornos de la coagulación heredados o con factores de riesgo clínico para tromboembolia venosa, los miembros del panel aconsejaron a los médicos utilizar profilaxis de tromboembolia venosa para evitar el primer episodio de tromboembolia venosa o tromboembolia venosa recurrente en mujeres con antecedente de trombosis de venas profundas o embolia pulmonar.

"En la mayoría de los casos, es probable que la heparina de bajo peso molecular sea la mejor estrategia para tratar la trombosis superficial", observó la Dra. Bates. En realidad, la heparina de bajo peso molecular es el único anticoagulante recomendado para uso durante el embarazo.

También es aceptable utilizar dosis basadas en el peso en vez de pruebas sanguíneas regulares al tratar la trombosis de venas profundas o la embolia pulmonar en mujeres embarazadas.

La mayoría de mujeres con tromboembolia venosa diagnosticada inicialmente y con bajo riesgo de complicaciones también puede tratarse como paciente ambulatoria, siempre y cuando se implemente el apoyo correcto, añadió la Dra. Bates.

Para el manejo de la tromboembolia venosa en pacientes pediátricos, el Dr. Paul Monagle, de University of Melbourne, en Australia, resaltó que el tratamiento de la tromboembolia venosa en pacientes pediátricos es muy diferente al tratamiento de la tromboembolia venosa en adultos, principalmente porque la tromboembolia venosa infantil siempre es una enfermedad de niños hospitalizados que tienen una enfermedad subyacente importante.

"No hay nada más devastador que un paciente pediátrico se cure de cáncer o salga bien de la cirugía y tenga efectos a largo plazo por una trombosis complicada", puntualizó el Dr. Monagle.

De hecho, los coágulos asociados al catéter venoso central son el factor desencadenante más frecuente de trombosis en pacientes pediátricos, señaló.

Por consiguiente, los miembros del panel pediátrico hicieron una serie de recomendaciones no solo sobre cómo tratar los coágulos en catéteres centrales, sino si el catéter en sí debería extraerse y, en tal caso, cómo se debe manejar la venoclisis.

La tromboembolia venosa más común que ocurre en pacientes pediátricos es la trombosis de vena renal, como lo puntualizó el Dr. Monagle.

Habiendo analizado los resultados de la función renal a largo plazo en pacientes pediátricos que previamente desarrollaron una trombosis de vena renal, "ahora recomendamos que todos los pacientes pediátricos con trombosis de vena renal reciban tratamiento anticoagulante", resaltó.

Los documentos de la guía están disponibles en el sitio web de la ASH.[1]

La Dra. Cushman informa que ha prestado sus servicios como consultora o como participante en la junta de asesores para Merck y Daiichi Sankyo y que ha recibido rembolso por viáticos de diaDexus. La Dra. Lim informa que ha prestado sus servicios en una junta de asesores para Sanofi y ha presentado conferencias sobre Educación Médica Continuada por parte de Leo Pharma. El Dr. Cuker informa que ha prestado sus servicios en una junta de asesores para CSL Behring y como consultor para Bracco Diagnostics y Genzyme. El Dr. Monagle declara que tiene varias patentes y que ha recibido financiación para investigación de Bayer. Witt y la Dra. Bates han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Comentario

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