COMENTARIO

Recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

30 de noviembre de 2018

Existe una vasta cantidad de guías clínicas sobre el manejo de pacientes con diabetes de tipo 2. Cada una de ellas se deriva de una revisión exhaustiva de la literatura, y posee la premisa de generar recomendaciones que sean de utilidad y que faciliten lograr las metas de tratamiento para la enfermedad.

En el presente año, la Sociedad Española de Diabetes actualizó las recomendaciones previas (2010) para el manejo de pacientes con diabetes de tipo 2.[1] Para este informe se estableció un grupo de trabajo que se encargó de revisar la evidencia científica disponible en relación a los fármacos utilizados para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 y su incorporación a un árbol de decisión terapéutica.

Similar a lo comentado por diferentes sociedades y resultado de los diversos estudios de desenlaces cardiovasculares con diferentes metas de control glucémico, el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Diabetes sugiere establecer los objetivos que buscan un control más estricto en las primeras fases de tratamiento (hemoglobina glucosilada ≤ 6,5%), pero tomando en consideración la posibilidad de reacciones adversas como hipoglucemias, ganancia de peso, efectos del medicamento per se, etcétera. Esto hará que los objetivos de manejo sean más flexibles (hemoglobina glucosilada ≤ 8%).

Creo conveniente recordar que tanto la American Diabetes Association, como la American Association of Clinical Endocrinologists, en sus respectivos posicionamientos han sugerido personalizar el objetivo de control glucémico, llevando a aquellas personas con diabetes de inicio reciente, sin comorbilidades y con buena expectativa de vida, a niveles de glucosa cercanos a la normalidad; en contraparte, los pacientes con edad avanzada, mayor duración de la enfermedad (más de 10 años), presencia de comorbilidades, eventos cardiovasculares o esperanza de vida reducida, pueden ser susceptibles de un manejo glucémico más permisivo, con el propósito de reducir el daño por hipoglucemias o algún otro efecto provocado por el tratamiento intensivo.[2,3]

Asimismo, la Sociedad Española de Diabetes recomienda que el seguimiento de un paciente con diabetes de tipo 2 sea por lo menos al mes de haber comenzado un tratamiento, luego a los 3 meses y después, mínimo un par de veces al año. El grupo de trabajo destaca la importancia de evitar la inercia terapéutica. Este fenómeno es uno de los aspectos modificables que ya ha sido observado por varias asociaciones. Su impacto puede ser significativo, ya que el retraso en la optimización del tratamiento implica que la persona se encuentre en un manejo y un control subóptimos.

En cuanto al manejo farmacológico del paciente con diabetes de tipo 2, la Sociedad Española de Diabetes sugiere utilizar metformina como terapia base, pero intensificar a una combinación con otro fármaco en caso de que en 3 meses no se hayan obtenido las metas de control preestablecidas. Este grupo indica que pacientes con hemoglobina glucosilada superior a 8,5% deben ser manejados con combinaciones, mientras que aquellos con 8,5% y sintomáticos pudieran ser tratados con fármacos e insulina. Aunado a lo anterior, la Sociedad Española de Diabetes señala que para la selección del tratamiento se consideren los siguientes aspectos:[1]

  1. Eficacia en la reducción de hemoglobina glucosilada.

  2. Riesgo de hipoglucemia.  

  3. Uso en insuficiencia renal o para nefroprotección.

  4. Peso.

  5. Efectos secundarios.

  6. Riesgo cardiovascular.

  7. Complejidad de su uso.

  8. Costo.

    El esquema de tratamiento ideal es aquel que por las características clínicas del individuo sea el más adecuado.

Por tanto, se establece que el esquema de tratamiento ideal es aquel que por las características clínicas del individuo sea el más adecuado y ayude a lograr las metas de control glucémico del individuo.

Este tipo de documentos implica esfuerzos valiosos que intentan sumar información para mejorar el manejo farmacológico de los pacientes con diabetes de tipo 2.

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