Hola, buen día, mi nombre es José Gotés, y estoy grabando desde México para Medscape en Español.
Uno de los trastornos endocrinológicos que generan mayor confusión en cuanto a su diagnóstico es el hipertiroidismo, en particular la enfermedad de Graves. Para comenzar, el término hipertiroidismo solo se usa para denotar las causas que se asocian a hiperfunción de la glándula tiroides, mientras que tirotoxicosis se refiere a los hallazgos clínicos, bioquímicos y fisiopatológicos del exceso de hormona tiroidea tisular, es decir, puede ser provocada por motivos que no involucren la hiperfunción glandular.[1,2]
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves se debe a la secreción excesiva de hormonas tiroideas por la glándula tiroidea, debido a la estimulación excesiva del receptor de hormona estimulante de la tiroides por autoanticuerpos. Su causa aún no está bien establecida, pero se considera que puede ser multifactorial, tanto en componentes genéticos como ambientales, que provocan una pérdida de la tolerancia inmune a las células foliculares tiroideas. Es la causa más común de hipertiroidismo y su diagnóstico implica el conocimiento de la sintomatología y del análisis adecuado de los hallazgos de laboratorio.
Por lo general, al ser un trastorno autoinmune, la enfermedad de Graves ocurre con mayor frecuencia en mujeres, en una relación de 3:1, con una edad de aparición frecuente entre los 30 y 60 años, pero puede ocurrir a cualquier edad.
Manifestaciones clínicas
Ahora, los datos clínicos más comunes de la enfermedad de Graves son los relacionados a la tirotoxicosis, es decir, cansancio, palpitaciones, temblor distal, sudoraciones, ansiedad, nerviosismo, insomnio, intolerancia al calor y al ejercicio, así como pérdida de peso. Pero los dos datos clínicos cardinales que pueden ayudarnos a diferenciar la enfermedad de Graves de otras causas, son presencia de bocio y oftalmopatía. El bocio (crecimiento glandular) es debido a la estimulación constante de la glándula tiroidea, que en consecuencia incrementa su tamaño y, por tanto, se palpa fácilmente. La oftalmopatía puede observarse en 25% a 50% de los pacientes con enfermedad de Graves, sin embargo, se estima que hasta casi 80% presenta datos de oftalmopatía en estudios imagenológicos, como resonancia magnética.
Abordaje diagnóstico
Una vez que se tiene la sospecha clínica, se sugiere solicitar pruebas de función tiroidea.
Si bien existe literatura que sugiere solo solicitar niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y de tiroxina (T4) libre, de preferencia se requiere revisar los niveles y la captación de triyodotironina (T3), que nos darán un panorama más completo del caso.
La evaluación bioquímica clásica de la enfermedad de Graves muestra valores suprimidos de hormona estimulante de la tiroides (por lo usual menores a 0,01 mU/l), hormonas triyodotironina y tiroxina totales y libres elevadas, y captación de triyodotironina aumentada. Esto se debe a que el exceso de producción de hormonas tiroideas por la glándula incrementa sus concentraciones séricas y por retroalimentación negativa se reduce la secreción hipofisaria de hormona estimulante de la tiroides, que se convierte en uno de los hallazgos bioquímicos más importantes para el diagnóstico y seguimiento.
En un paciente que se presenta con datos clínicos sugestivos como bocio, oftalmopatía y pruebas de función tiroidea compatibles, el diagnóstico de enfermedad de Graves se puede establecer con certeza.
Por otra parte, si quisiéramos confirmar la etiología autoinmune, se pueden solicitar anticuerpos antitiroideos que se encuentran positivos en 75% a 80% de los pacientes con enfermedad de Graves, en especial el anticuerpo antitiroperoxidasa.
Si la etiología no queda clara, ya sea por la ausencia de bocio u oftalmopatía u otros, entonces vale la pena considerar realizar un gammagrama tiroideo o la medición de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). En este sentido, la enfermedad de Graves genera una captación aumentada y difusa de la glándula tiroides (ya sea con tecnecio-99 o yodo 131), por lo usual por arriba de 20% del radiocontraste.
Asimismo, la medición de inmunoglobulina estimulante de la tiroides posee una sensibilidad de 97% y una especificidad de 99% para la enfermedad de Graves, por tanto, puede ser una estrategia útil en los casos donde exista duda del diagnóstico. Además, se ha encontrado que pueden predecir la recaída de pacientes que solo se someten a tratamiento farmacológico con tionamidas.
El diagnóstico en pacientes de edad avanzada puede ser más complicado. Por un lado, los datos clínicos pueden no ser tan evidentes y la aparición no explicada de pérdida de peso, depresión, agitación, eventos cardiovasculares o arritmias, pueden ser pistas para su diagnóstico. Por otra parte, en los pacientes de edad avanzada es necesario descartar el bocio multinodular tóxico, ya que es una de las etiologías más comunes de hipertiroidismo en este grupo etario.
Como puede verse, el diagnóstico de la enfermedad de Graves puede ser sencillo, sin embargo, se requiere un alto índice de sospecha, la correcta interpretación de las pruebas de laboratorio y descartar otras patologías.
En el siguiente video hablaremos de los aspectos más relevantes en el manejo de este trastorno.
Les agradezco su atención, soy José Gotés, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: Enfermedad de Graves: etiología y abordaje diagnóstico - Medscape - 14 de dic de 2018.
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