Pruebas genómicas para la toma de decisiones del tratamiento adyuvante: ¿Cuál es la mejor?

GUADALAJARA, MEX. El tema de las pruebas genómicas para determinar la conveniencia y cantidad en que se debe aplicar la quimioterapia a mujeres con cáncer de mama fue presentado por la Dra. Jennifer Specht, Profesora asociada de la división de oncología médica de la University of Washington, en Washington, Estados Unidos, como parte del 36° Congreso Nacional y 5° Congreso Internacional de Oncología, en Guadalajara, México.^[1]

Con la llegada de la inmunoterapia para el tratamiento del cáncer y la evidencia de que muchas veces se somete a las pacientes a toxicidades innecesarias con exceso de quimioterapia, la comunidad médica ha trabajado en encontrar métodos para determinar tratamientos menos agresivos.

Hasta hace poco la quimioterapia era la única opción cuando se diagnosticaba a una mujer con cáncer de mama con nodo positivo; el problema es el enorme gradiente que existe entre estos tumores y el hecho de que realizar el diagnóstico por medio de histoquímica y otros factores clínicos típicos complica determinar si los cánceres luminales más agresivos pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante en adición a los mejores tratamientos endocrinos.

Actualmente ya existen diversas pruebas genómicas aplicables a los tumores, que sirven para determinar el comportamiento biológico del cáncer de mama, así como su probabilidad de recurrencia y respuesta a los fármacos. Estas pruebas son cada vez más comunes para definir el rumbo que tomará la enfermedad, su recurrencia y la sobrevida libre de progresión, explicó la Dra. Specht.

Sin embargo, mientras algunas pruebas son predictivas (ayudan a determinar qué pacientes y qué tumores son propensos a responder a las terapias), otras solo brindan pronósticos (útiles para determinar el pronóstico o la historia natural de la enfermedad, independientemente del tratamiento que se siga) y es importante conocer la diferencia, porque algunas pueden llegar a sobreponerse.

Un ejemplo es Oncotype DX®, prueba de 21 genes que se extraen del tejido embebido en parafina y que brinda una escala de recurrencia; mientras mayor puntaje tiene la paciente en la escala, mayor es el riesgo. Esta prueba ya se encuentra en las guías de práctica clínica de la American Society of Clinical Oncology, la National Comprehensive Cancer Network y la European Society for Medical Oncology; es tanto pronóstica como predictiva, pues ayuda a determinar qué pacientes son propensas a beneficiarse de la quimioterapia y quiénes pueden evitarla, así como el riesgo de recurrencia a 10 años.^[2]

MammaPrint , PAM50, EndoPredict y Breast Cancer Index son otras pruebas útiles para hacer mediciones genéticas y determinar el curso del tratamiento, además de Oncotype DX, indicó la Dra. Specht.^[3,4,5,6]

MammaPrint

Prueba que se aplica en cáncer de mama en estadio temprano. Estudia 70 genes del tumor y los clasifica en 2 categorías diferentes: riesgo alto o riesgo bajo. El análisis se puede hacer en un tejido embebido en parafina y determina el resultado del tratamiento de 5 hasta 10 años. Este estudio es pronóstico en pacientes con riesgo clínico alto y ayuda a seleccionar a aquellas mujeres que seguramente no se beneficiarán de la quimioterapia.

PAM50

Examina los niveles de actividad de 58 genes en casos de cáncer de mama de receptores de hormonas positivos en etapa temprana. Aplicado al cáncer de mama positivo al receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2+) puede ayudar a encontrar la escala de riesgo de recurrencia del 0 al 100. Esta escala también puede ser pronóstica para pacientes con cáncer de mama posmenopáusico positivo para el receptor de la hormona del nodo negativo.

EndoPredict

Mide los niveles en 12 genes del cáncer de mama. Esta prueba se diferencia de las otras porque integra información tanto del perfil genómico como del estatus clínico de la paciente, que incluye características como tamaño del tumor y estado del nodo. Es pronóstico para pacientes con enfermedad de nodo negativo y de nodo positivo y puede llevarse a cabo en tejido embebido en parafina.

Breast Cancer Index

Es un perfil genómico que analiza dos caminos genéticos posibles en conjunto con el índice de clasificación molecular. Es tanto predictivo como pronóstico, particularmente para las recurrencias tardías y el cáncer de mama positivo al receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano. También es predictivo para pacientes con recurrencia tardía en el cáncer de mama HER2+, que fueron tratadas con 5 años de terapia endocrina.

Tratamiento enfocado a la paciente

Los resultados que arrojan estas pruebas contrastan mucho con los factores pronósticos clínicos tradicionales; la comunidad médica sigue debatiendo qué prueba es mejor para cada paciente. "Como doctores nos vuelve un poco más humildes saber que incluso cuando usamos nuestros mejores marcos y nuestros mejores factores pronósticos, generalmente terminamos sobretratando a un número de pacientes. Es una lección de que podemos hacerlo mejor con tecnología más avanzada", señaló la Dra. Specht.

Asimismo, la especialista manifestó a Medscape en Español que cuando un médico se encuentra ante la decisión de qué prueba usar, lo mejor que puede hacer es elegir aquella con la que se sienta más cómodo y tratar de evitar hacer múltiples estudios, ya que no hay datos concordantes entre los diferentes perfiles genómicos. "Es importante que la decisión esté centrada en la paciente".

Al momento de usar las pruebas genómicas para determinar el curso del tratamiento surgen algunas interrogantes, entre otras: ¿la quimioterapia está indicada en pacientes que presentan cáncer de mama de nodo negativo, así como en quienes tienen enfermedad de nodo positivo?, ¿es posible llevar estos resultados a las pacientes que siempre han recibido quimioterapia?

El estudio TAILORx es un excelente punto de partida para empezar a responder estas preguntas. Con un análisis de 10.000 pacientes evaluó la prueba Oncotype DX, concluyendo que las pacientes que calificaban de 11 a 25 en la escala de recurrencia (y que no hace mucho eran difíciles de tratar porque no había información definitiva que determinara si se beneficiarían o no de la quimioterapia) y que eran tratadas solamente con terapia endocrina, tenían prácticamente el mismo grado de éxito que aquellas tratadas con terapia endocrina más quimioterapia.

A partir de esto, la siguiente pregunta consistía en saber si era posible expandir tales resultados a las pacientes que siempre han recibido quimioterapia.

MINDACT se enfocó en estudiar a pacientes con la prueba de MammaPrint para determinar si se podía omitir la quimioterapia a una población de pacientes con características clínicas de alto riesgo y aun así alcanzar una buena tasa de sobrevida libre de progresión, con resultados similares: no había mucha diferencia entre las pacientes que recibieron quimioterapia y quienes no lo hicieron.^[7]

Aunque las guías de la American Society of Clinical Oncology y la National Comprehensive Cancer Network aún no confirman los beneficios de suspender la quimioterapia en pacientes con enfermedad de nodo positivo y escala de riesgo bajo con, la Dra. Specht mencionó que tampoco se puede descartar la idea de que no exista mucha diferencia en beneficios entre aplicarla y prescindir de ella.

Retos futuros

La Dra. Specht añadió que algunas preguntas pendientes se enfocan al hecho de saber si estas pruebas genéticas se pueden utilizar para disminuir cada vez más la agresividad en las terapias, y si es posible evitar por completo la terapia endocrina o incluso evitar la cirugía en regiones de tratamiento local para los tipos favorables de cáncer luminal. También es importante mejorar los biomarcadores para que sean más accesibles a otras partes del mundo, porque aunque MammaPrint y Oncotype DX ya son de uso común en Estados Unidos, aún falta que países con menos recursos puedan aplicar la tecnología.

"Deberíamos enfocarnos en usar algunas de las otras pruebas que se valen de un panel genómico más pequeño, e incorporar factores clínicos y otros modelos que están basados en piezas clínicas más fáciles de obtener, así como información patológica, como la prueba de puntuación de 4 + C de inmunohistoquímica, para llevar esta técnica a partes del mundo con recursos más limitados", concluyó la Dra. Specht.

La Dra. Jennifer Specht declaró ser miembro del consejo directivo de Oncotype.

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Citar este artículo: Pruebas genómicas para la toma de decisiones del tratamiento adyuvante: ¿Cuál es la mejor? - Medscape - 27 de nov de 2018.