COMENTARIO

Conceptos importantes de las nuevas guías de 2018 para el manejo de colesterol

Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

21 de noviembre de 2018

Las nuevas guías de práctica clínica para el manejo de colesterol presentadas en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2018 nos dejaron conceptos importantes:[1,2,3,4,5,6]

1) Enfatizar el estilo de vida saludable en todos los pacientes, que incluye una dieta antiaterogénica, control del peso, actividad física regular y evitar consumo de tabaco.

2) En prevención secundaria, en pacientes con enfermedad aterosclerótica estable: reducir el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) con estatinas en altas dosis o máxima dosis tolerada, para obtener una reducción de los niveles de lipoproteínas de baja densidad de 50% o más.

3) En prevención secundaria, pacientes de muy alto riesgo de enfermedad aterosclerótica en quienes se recomiendan estatinas a máxima dosis tolerada, usar umbral de lipoproteínas de baja densidad 70 mg/dl para considerar agregar ezetimibe o inhibidores de subtilisina de la proproteína convertasa/kexina tipo 9.

4) En prevención primaria, en pacientes con hipercolesterolemia severa (c-LDL ≥ 190 mg/dl), iniciar tratamiento con altas dosis de estatinas. Si el colesterol de lipoproteínas de baja densidad permanece elevado, considerar ezetimibe, y si persiste elevado o tiene múltiples factores de riesgo, se pueden considerar inhibidores de subtilisina de la proproteína convertasa/kexina tipo 9.

5) En pacientes con diabetes de 40 - 75 años de edad con colesterol de lipoproteínas de baja densidad ≥ 70 mg/dl, iniciar estatina a dosis moderada. Si el paciente tiene mayor riesgo por edad (entre 50 y 75 años) o múltiples factores de riesgo, es razonable utilizar estatinas a altas dosis.

6) En prevención primaria en pacientes adultos de 40 - 75 años con colesterol de lipoproteínas de baja densidad < 70 mg/dl, proporcionar consejo sobre estilo de vida.

7) En prevención primaria en pacientes adultos de 40 - 75 años con colesterol de lipoproteínas de baja densidad > 70 mg/dl y < 190 mg/dl se recomienda la valoración de riesgo a 10 años de enfermedad aterosclerótica: ≤ 5% bajo riesgo; entre 5% y < 7,5% borderline; entre 7,5% y 20% intermedio, y ≥ 20%, alto riesgo.

8) Se recomienda hablar con el paciente acerca de riesgos, beneficios, potenciales efectos adversos, cambios en estilo de vida y factores que aumentan el riesgo.

9)  Factores que incrementan riesgo:

   a) Historia familiar de enfermedad coronaria prematura (hombres < 55 m; mujeres < 65 m).
   b) Hipercolesterolemia primaria (colesterol de lipoproteínas de baja densidad 160 - 189 mg/dl, no lipoproteínas de alta densidad 190 - 219 mg/dl).
   c) Síndrome metabólico (tres de los siguientes: incremento de cintura abdominal, triglicéridos elevados, hipertensión arterial, glucemia elevada, colesterol de lipoproteínas de alta densidad bajo).
   d) Enfermedad renal crónica (tasa de filtrado glomerular 15 - 59 mil/min/m2 con o sin albuminuria, no tratada con diálisis o trasplante).
   e) Enfermedades inflamatorias crónicas como psoriasis, artritis reumatoide, virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
   f) Historia de preeclampsia, menopausia prematura (antes de los 40 años de edad),
   g) Grupos étnicos de alto riesgo (ancestros surasiáticos).
   h) Lípidos/biomarcadores:

      i) Triglicéridos ≥ 175 mg/dl.

      ii) Lipoproteína a elevada ≥ 50 mg/dl.

      iii) ApoB ≥ 130.

      iv) Índice anquilobraquial < 0,9.

10) En prevención primaria, pacientes entre 40 y 75 años y bajo riesgo a 10 años, cambios en estilo de vida y discusión de riesgo.

11) En prevención primaria, pacientes entre 40 y 75 años, alto riesgo, iniciar estatinas a altas dosis.

12) En prevención primaria, pacientes entre 40 y 75 años con riesgo intermedio, evaluar los factores que aumentan riesgo y eventualmente puntaje de calcio si hay cierta incertidumbre.

a. Si el paciente tiene factores que aumentan riesgo, iniciar estatinas.

b. Si el riesgo es incierto, puntaje de calcio para definir riesgo.

13) En prevención primaria, pacientes entre 40 y 75 años con riesgo borderline, discutir beneficios de estatinas con el paciente, evaluar factores que incrementan riesgo; se recomienda cambio en estilo de vida y en algunos pacientes, estatinas en dosis moderada.

Tabla 1. Guía de manejo del cholesterol sanguíneo según las guías de práctica clínica de 2018[1,4]
Evaluación Enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Sí ↓ No ↓
Prevención secundaria
(>18 años)
Prevención primaria
(40 a 75 años)
Historia de multiples eventos mayores de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o 1 evento mayor de enfermedad cardiovascular aterosclerótica más condiciones de alto riesgo LDL (≥190 mg/dl) LDL (70 a 189 mg/dl) LDL (<70 mg/dl)
Sí ↓ No ↓   Diabetes  

Riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica estable

Sí ↓ No ↓
  Evaluar riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años

Riesgo alto ≥20%

Riesgo intermedio ≥7,5 a <20%

Riesgo limítrofe
5 a <7,5%

Riesgo bajo
<5%

Tratamiento

Máxima dosis de estatina tolerada

Estatinas de moderada o alta intensidad

Máxima dosis de estatina tolerada

Estatinas de moderada intensidad

Estatinas de alta intensidad

Estatinas de moderada intensidad

Estilo de vida; estatinas moderadas Discusión de riesgo y estilo de vida Evaluación de riesgo durante la vida
Metas del tratamiento LDL ≥70 mg/dl: agregar ezetimibe en caso de ser razonable:
LDL ≥70 mg/dl o no HDL ≥100 mg/dl
Agregando inhibidores de PCSK9 si es razonable posterior a la discusión de riesgo
Si se usa estatina de alta intensidad: meta de disminución LDL ≥50%
Sí se usa estatina de moderada intensidad: meta de disminución de LDL de 30 a 50%
Si LDL ≥100 mg/dl: agregar ezetimibe

Si LDL ≥100 mg/dl: considerar agregar inhibidor de PCSK9
Meta de disminución de LDL 30 a 50%
Si hay multiples factores de riesgo cardiovascular, edad 50 a 75 años: estatina de alta intensidad
Disminución de LDL ≥50% Disminución de LDL de 30% a 50%      
                   
Grundy y cols. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. American Heart Association Scientific Sessions 2018.  Presentado el 10 de noviembre de 2018; Chicago, USA.

Pacientes pediátricos y adolescentes

Los adolescentes deben ser selectivamente testeados para trastornos de lípidos, comenzando a los 2 años, siguiendo con el cribado universal durante la infancia y nuevamente en la adolescencia. La identificación de un paciente pediátrico con un trastorno en los lípidos debería generar un cribado en cascada de sus familiares.

Se recomiendan cambios en estilo de vida para mejorar el colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado en trastornos lipídicos asociados a obesidad.

Los pacientes pediátricos con hipercolesterolemia familiar pueden ser tratados con estatinas, comenzando a los 10 años si el consejo en estilo de vida no es suficiente para bajar los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

Mujeres

Se deben considerar condiciones específicas de las mujeres, como menopausia prematura (antes de los 40 años) e historia de trastornos asociados a embarazo (hipertensión, preeclampsia, diabetes gestacional, niños de bajo peso para edad gestacional, partos pretérmino) cuando se discutan intervenciones de cambio de estilo de vida y se evalúe el potencial beneficio de las estatinas.

Las mujeres en edad reproductiva que reciben tratamiento con estatinas y son sexualmente activas deben recibir consejo acerca de formas confiables de anticoncepción.

Las mujeres en edad reproductiva con hipercolesterolemia que planean un embarazo deberían suspender estatinas 1 o 2 meses antes de iniciar la búsqueda de la concepción; si se embarazan mientras se encuentran en tratamiento con estatinas, el fármaco debería suspenderse apenas se haga el diagnóstico de embarazo.

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