CHICAGO, USA. Más investigación muestra que los suplementos de vitamina D no tienen un beneficio significativo para la prevención de enfermedad cardiovascular o cáncer y los suplementos de omega-3 muestran escaso beneficio, estos últimos resultados con ambos tratamientos no cumplieron los criterios principales de valoración.[1,2]
El estudio de vitamina D y omega-3 (VITAL) es uno de los estudios aleatorizados, controlados con placebo más grandes que se hayan realizado para analizar estas asociaciones en una población diversa. En el estudio participaron casi 26.000 participantes, de los cuales 5.100 eran de raza negra.
Los dos principales criterios de valoración fueron cáncer invasivo de cualquier tipo y eventos cardiovasculares mayores, que consistieron en una combinación de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte por causas cardiovasculares. Ni los participantes que recibieron vitamina D3 en dosis de 2.000 UI por día, ni los que recibieron 1 g de ácidos grasos marinos n-3 (omega-3) por día, mostraron una frecuencia significativamente más baja de cualquiera de los resultados en el seguimiento a 5 años, en comparación con los que recibieron placebo.
Con base en investigación previa, estos hallazgos no fueron tan sorprendentes dijo a Medscape la autora principal, Dra. JoAnn E. Manson, del Brigham and Women's Hospital y la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos.
La noticia fue un poco más optimista para algunos de los criterios secundarios de valoración, observándose una reducción de 28% en el riesgo de infarto de miocardio solo en el grupo completo que recibió omega-3 y una reducción de 77% en el riesgo de infarto de miocardio entre los participantes negros en el grupo que recibió omega-3.
"Así que el estudio mostró gran evidencia de que los omega-3 estaban reduciendo el riesgo de infarto de miocardio", dijo la Dra. Manson. No disminuyeron el riesgo de accidente cerebrovascular y no se cumplió el criterio principal de valoración compuesto, pero creo que es importante analizar los componentes individuales".
También hubo "una señal de reducción en la muerte por cáncer" para participantes que recibieron vitamina D, añadió.
Sin embargo, al pedirle un comentario, el Dr. Steven E. Nissen, jefe del Departamento de Medicina Cardiovascular en la Cleveland Clinic, en Ohio, Estados Unidos, dijo que no le impresionó ninguno de los hallazgos, señalando que los únicos beneficios de estos agentes se identificaban en los subanálisis de los subanálisis o en los criterios secundarios de valoración, y se consideraron generadores de hipótesis más que evidencia científica" de un beneficio.
"Son interesantes pero especulativos y no deberían llevar a cambios en guías u otros cambios importantes en la práctica", dijo a Medscape el Dr. Nissen, quien no intervino en la investigación.
Por lo demás, señaló que el estudio establece las bases para investigación futura que analice específicamente los suplementos de aceite de pescado y su efecto en participantes negros. "Ciertamente recomendaría que se realizara tal investigación. Estos tipos de estudios generadores de hipótesis, independientemente de que tengan éxito o fracasen, plantean buenas interrogantes", agregó el Dr. Nissen.
Los resultados se presentaron en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2018 y fueron publicados simultáneamente en versión electrónica en dos artículos en New England Journal of Medicine.
Diseño factorial dos por dos
Los investigadores reclutaron a 25.871 participantes sanos (50,6% mujeres; media de edad: 67,1 años) y efectuaron seguimiento durante una media de 5,3 años. En el diseño factorial dos por dos, los participantes fueron aleatorizados a uno de cuatro grupos de tratamiento:
Dos principios activos: vitamina D3 (colecalciferol) en dosis de 2.000 UI/día más suplemento de aceite de pescado omega-3 en dosis de 1 g/día.
Vitamina D activa más omega-3 placebo.
Vitamina D placebo más omega-3 activos.
Placebo para ambos.
Además de los criterios principales de valoración antes señalados, el estudio tuvo varios criterios secundarios de valoración, incluyendo componentes individuales de la combinación de eventos de enfermedad cardiovascular graves; "eventos de enfermedad cardiovascular expandidos", que añadieron revascularización coronaria; y mortalidad total por cáncer.
Un total de 12.933 participantes recibieron omega-3 activos frente a 12.938 que recibieron placebo. De estos, 386 de los primeros y 419 de los segundos, presentaron un evento de enfermedad cardiovascular grave, que no fue significativamente diferente (hazard ratio [HR]: 0,92; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,80 - 1,06). No hubo reducción significativa en el riesgo de cáncer.
Entre los criterios secundarios de valoración especificados de antemano, el infarto de miocardio total se redujo con tratamiento (HR: 0,72; IC 95%: 0,59 - 0,90; p nominal = 0,003). Sin embargo, no hubo diferencias intergrupales significativas en cuanto a la variable compuesta expandida de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular total o mortalidad por enfermedad cardiovascular.
En otros análisis, el consumo de omega-3 se asoció a una reducción significativa en intervención coronaria percutánea (HR: 0,78), infarto de miocardio mortal (HR: 0,50) y cardiopatía isquémica total, definida como infarto de miocardio más revascularización coronaria más muerte por cardiopatía isquémica (HR: 0,83). Aunque estas se consideraron las "variables de interés", no se especificaron de antemano, y la Dra. Manson señaló que debían interpretarse con cautela.
Entre los subgrupos, hubo una reducción de 40% en el riesgo de infarto de miocardio total entre los miembros del grupo con omega-3 que consumían menos de 1,5 raciones de pescado por semana (p = 0,048) y una reducción de 19% en los eventos de enfermedad cardiovascular graves. "Creo que esto proporciona más apoyo a la plausibilidad biológica" para el agente, dijo la Dra. Manson.
Además, el hazard ratio para infarto de miocardio total fue 0,23 en participantes negros que tomaron omega-3 frente a placebo (número de eventos: 9 frente a 39, respectivamente; p = 0,001).
Si se confirma y se reproduce este hallazgo, puede apuntar a un enfoque muy promisorio para reducir el riesgo coronario entre estadounidenses de origen africano", dijo la Dra. Manson en un comunicado de prensa.
La vitamina D activa se administró a 12.927 de los participantes frente a 12.944 que recibieron placebo. No hubo reducciones significativas en las variables de enfermedad cardiovascular o en la incidencia de cáncer. Después de excluir los primeros 2 años de seguimiento (para tomar en cuenta el periodo de latencia de cáncer), hubo una reducción de 25% en las muertes por cáncer en quienes recibieron vitamina D (número de eventos, 112 frente a 149; p nominal = 0,02).
Por último, no ocurrieron eventos adversos significativos con ninguno de los agentes, inclusive ningún incremento en el riesgo de hipercalcemia con vitamina D y ningún aumento del riesgo de hemorragia con ácidos omega-3. Las tasas de cumplimiento promediaron 80% para todos los tratamientos activos y placebo.
Hallazgos especulativos y falsos
Después de la presentación de la Dra. Manson en una rueda de prensa, la comentarista oficial, Dra. Jane Armitage, de la University of Oxford, en Oxford, Reino Unido, señaló que aunque este fue un estudio bien realizado y bien potenciado con una población étnicamente diversa y buen seguimiento, "fue robustamente negativo" en general.
"Creo que necesitamos aceptar que esta fue una prueba de la hipótesis de que no vale la pena la suplementación general con una dosis aceptable de vitamina D", dijo la Dra. Armitage.
Añadió que antes que se iniciara este estudio, "había habido datos promisorios" en estudios de los ácidos omega-3, incluido un metanálisis de 10 estudios extensos y casi 78.000 participantes que fue publicado en enero en JAMA Cardiology.
Aunque estos resultados no mostraron una reducción significativa en algún evento de cardiopatía isquémica, incluida la tasa de infarto de miocardio mortal o no mortal o muerte por cardiopatía isquémica, algunos resultados "estuvieron cercanos", dijo la Dra. Armitage.
Sin embargo, el criterio de valoración negativo de eventos cardiovasculares graves en general en el presente estudio "fue una buena prueba de la hipótesis y refuta en gran parte los beneficios que se observaron en estudios observacionales", señaló.
"Aunque se redujeron los infartos de miocardio totales, este es un criterio secundario de valoración y si se mira a fondo… es causa de alguna inquietud, pues creo que suele correrse el riesgo de obtener resultados falsos", añadió.
El Dr. Nissen hizo eco de estos comentarios en una entrevista con Medscape, señalando que el estudio, aunque se realizó en forma rigurosa, mostró beneficios que solo eran conjeturas.
"Si se estudia lo suficiente los criterios secundarios de valoración o subgrupos, se encontrará algo que es positivo. Así que estos análisis de subgrupos y criterios de valoración secundarios no son evidencia científica fiable de beneficio", dijo.
El Dr. Nissen añadió que en el estudio se evaluó una dosis baja de ácidos omega-3 y es compatible con otros estudios que han demostrado que "dosis bajas de aceite de pescado administradas a personas que no son seleccionadas por tener triglicéridos elevados no tienen un efecto favorable sobre los resultados cardiovasculares".
De todas maneras, consideró que este estudio es "importante" y dijo que le alegra que se haya realizado, sobre todo por el gran número de estadounidenses que toman vitamina D todos los días con la esperanza de que los protegerá contra cáncer o enfermedad cardiovascular.
Agregó que "la idea de que la vitamina D baja es de alguna manera perjudicial, puede ser solo un reflejo de que las personas con vitamina D baja no tienen suficiente exposición a la luz solar o no realizan suficiente ejercicio. No sabemos la respuesta, pero sabemos que la administración de vitamina D en este estudio muy extenso y muy bien realizado no mostró ningún beneficio".
"Las expectativas eran altas"
En un editorial complementario, el Dr. John F. Keaney, Jr., de la University of Massachusetts Medical School, en Worcester, y el Dr. Clifford J. Rosen, del Maine Medical Center Research Institute, en Scarborough, escriben que los resultados del estudio son oportunos y a la vez relevantes, sobre todo por la escasez de datos derivados de estudios de los efectos de suplementos de ácidos omega-3 sobre la prevención primaria de enfermedad cardiovascular en la población general.[3]
"VITAL ahora ha llenado esta brecha de conocimiento", escriben en su editorial. Además, "eran altas las expectativas de que VITAL, que fue potenciado para detectar una frecuencia de nuevos cánceres 15% más baja con el tratamiento activo que con placebo, y que incluyó un número 10 veces mayor de participantes que otros estudios, proporcionara una respuesta definitiva".
Aunque no se cumplieron los criterios principales de valoración, los editorialistas comentan que son dignos de notar otros aspectos de este estudio", como el hecho de que la suplementación no mostró beneficio para la salud en una amplia gama de concentraciones séricas de vitamina D.
Añadieron que "los criterios secundarios de valoración indudablemente llamarán la atención", pero advierten no citar estos resultados como evidencia.
"La literatura médica está llena de criterios secundarios de valoración interesantes que han fracasado cuando después se han evaluado de manera formal como criterios principales de valoración en estudios aleatorizados potenciados en forma adecuada", comentan los Dres. Keaney y Rosen.
Por consiguiente, "es prudente concluir que la estrategia de suplementación alimentaria con ácidos grasos n-3 o vitamina D como protección contra eventos cardiovasculares o cáncer sufre de signos ʹVITALesʹ en deterioro", escriben.
El estudio fue patrocinado simultáneamente por el National Cancer Institute y el National Heart, Lung and Blood Institute, con financiación adicional de la Office of Dietary Supplements, el National Institute of Neurological Disorders and Stroke y el National Center for Complementary and Integrative Health. La Dra. Manson informa haber recibido apoyos económicos de National Institutes of Health y un apoyo no económico de Pharmavite LLC, Pronova BioPharma y Quest Diagnostics. Las relaciones económicas de los demás autores del estudio se enumeran en el artículo original. La Dra. Armitage refiere ser investigadora principal del estudio ASCEND, en que se evaluó omega-3 frente a placebo, y los apoyos económicos para investigación fueron proporcionados a la University of Oxford por parte de Solvay/Abbott/Myland y Bayer para ASCEND y de The Medicines Company para el estudio ORION 4. Los Dres. Keaney y Rosen son editores asociados en New England Journal of Medicine. El Dr. Nissen ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente, pero señala que está presidiendo un estudio de 13.000 pacientes en que se están evaluando dosis altas de un ácido omega-3 diferente.
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Citar este artículo: Estudio VITAL: Vitamina D y omega-3 sin beneficio en cuanto a enfermedad cerebrovascular o cáncer - Medscape - 14 de nov de 2018.
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