Las restricciones a la profilaxis predental con antibiótico se exageraron en la práctica clínica

Conflictos de interés

14 de noviembre de 2018

CHICAGO, USA. El advenimiento en 2007 de las guías que recomendaban no utilizar profilaxis con antibiótico antes de procedimientos dentales en la mayoría de los pacientes podría haber tenido más impacto que el pretendido, señala un nuevo análisis.[1,2]

Condujo a una disminución brusca en la profilaxis con antibiótico para pacientes con todos los niveles de riesgo de endocarditis, incluidos los de más alto riesgo, un grupo en el cual las guías todavía recomendaban la profilaxis. Y entre el grupo con más alto riesgo, la reducción de la profilaxis con antibiótico se acompañó de un salto significativo de 177% en los casos de endocarditis en los siguientes 8 años.

Sin embargo, el análisis no puede demostrar causa y efecto.

El descenso en la prescripción de profilaxis con antibiótico en pacientes con alto riesgo "es muy preocupante y sugiere algunas dificultades por parte de los dentistas para distinguir entre las personas con alto riesgo, en quienes se recomienda la profilaxis con antibiótico y las que tienen un riesgo moderado, en las que no se aconseja", expresó el Dr. Martin H. Thornhill, B. D. S., Ph. D., de la School of Clinical Dentistry, en la University of Sheffield, en Sheffield, Reino Unido.

"Una guía clara y mejor educación, así como capacitación de los dentistas, podrían ayudar a mejorar esto", manifestó el Dr. Thornhill a Medscape.

"Sin embargo, los dentistas no son cardiólogos, de manera que una mejor comunicación entre el cardiólogo de un paciente (que está en la mejor posición para identificar si tiene o no alto riesgo), y su dentista, probablemente sea la forma más eficaz de asegurarse de que todos en quienes se recomienda profilaxis la reciban".

El Dr. Thornhill presentó el análisis basado en datos de Medicare, Medicaid y seguros comerciales de 2003 a 2015 el 11 de noviembre en el congreso de la American Heart Association (AHA) de 2018. Este fue publicado el 5 de noviembre en la versión electrónica de Journal of the American College of Cardiology.

Las guías importantes patrocinadas por la American Heart Association en 2007 recomendaban restringir la profilaxis con antibiótico a personas con alto riesgo de endocarditis infecciosa que se sometían a procedimientos dentales invasivos, según se reportó oportunamente en Medscape. Tales procedimientos consistían en aquellos que "implicaban manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral".

Los pacientes con alto riesgo eran aquellos con endocarditis infecciosa previa, válvulas protésicas, malformaciones cardiacas congénitas cianóticas no reparadas o malformaciones congénitas completamente reparadas con material protésico o con un dispositivo por medio de cirugía o transcatéter.

La European Society of Cardiology publicó guías similares en 2009 y el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido anunció en 2008 recomendaciones más estrictas para reducir la profilaxis con antibiótico. Es interesante que los aumentos de casos de endocarditis se observaron en el Reino Unido después de que se publicaron las guías de National Institute for Health and Care Excellence.

El presente análisis "respalda firmemente las recomendaciones actuales de la American Heart Association para la profilaxis con antibiótico", indicó el Dr. Thornhill. "Médicos y dentistas han de continuar implementándolas en la práctica clínica, ahora tal vez con algo de tranquilidad sobre el beneficio de administrar profilaxis con antibiótico a personas con alto riesgo".

Las estimaciones de su grupo mostraron un descenso de manera estadísticamente significativa de 64% en las prescripciones de profilaxis con antibiótico después de 2007 para pacientes con riesgo moderado, y un incremento de 75% "apenas significativo" en sus casos de endocarditis infecciosa después del advenimiento de las guías de la American Heart Association.

"Esto indica que la prescripción de profilaxis con antibiótico puede tener un pequeño grado de eficacia en pacientes con riesgo moderado, pero es mucho menor que en aquellos con alto riesgo", destacó el Dr. Thornhill.

"Esta menor eficacia puede ser insuficiente para garantizar el empleo de profilaxis con antibiótico en pacientes con riesgo moderado, dados los potenciales problemas de la profilaxis con antibiótico, que incluyen riesgo de reacciones adversas y de fomentar el desarrollo de bacterias resistentes a antibiótico".

Otra interpretación de los hallazgos en el grupo con riesgo moderado es que tal vez incluyen a personas "con una serie de diferentes trastornos cardiacos predisponentes. Por tanto, es posible que individuos con determinados trastornos que conllevan riesgo moderado pudieran beneficiarse más que otros de la profilaxis con antibiótico". Sin embargo, esta idea tendría que evaluarse en estudios adicionales, señaló.

Entre pacientes con más bajo riesgo de endocarditis infecciosa, la administración de profilaxis con antibiótico se redujo a la mitad en los años de las guías, sin ningún incremento asociado en los casos de endocarditis infecciosa, indicó el análisis, el cual se basó en casi 200 millones de años-persona de información sobre prescripción de antibiótico, hospitalizaciones y otros procedimientos asistenciales.

Tendencias* en la profilaxis con antibiótico y los casos de endocarditis infecciosa antes y después de las Guías de la American Heart Association 2007
Parámetro Riesgo bajo de endocarditis infecciosa Riesgo moderado de endocarditis infecciosa Riesgo alto de endocarditis infecciosa
Prescripción de profilaxis con antibiótico 0,48 (0,42 - 0,54) 0,36 (0,32 - 0,41) 0,80 (0,68 - 0,96)
Incidencia de endocarditis infecciosa 1,12 (0,71 - 1,76) 1,75 (1,03 - 3,0) 2,77 (1,66 - 4,61)
*Estimaciones de cambios proporcionales (IC 95%) antes y después de la introducción de las guías de 2007; 2003 - 2015.

Los costos totales rembolsados por la atención a pacientes hospitalizados con endocarditis infecciosa aumentaron durante todo el periodo del estudio, señala el informe, pese a una reducción en la incidencia de endocarditis infecciosa.

Esto se debió en parte a que "el costo de tratar la endocarditis infecciosa aumentó a más del doble entre 2000 y 2015", indicó el Dr. Thornhill, desde una media de cerca de 44.000 dólares hasta más de 92.000 dólares hacia el final del periodo del estudio.

Mientras tanto, "el costo de una prescripción de profilaxis con antibiótico se ha reducido más de la mitad, a solo dos dólares. El efecto de esto es aumentar sustancialmente costo-efectividad de la profilaxis con antibiótico", añadió.

"Considerados en su valor nominal, tales resultados indican que esta falta de cumplimiento de las guías sobre profilaxis con antibiótico pudo haber contribuido a casos potencialmente evitables de endocarditis en pacientes con más riesgo", señala un editorial adjunto de la Dra. Ann F. Bolger, del San Francisco General Hospital, en San Francisco, Estados Unidos.[3]

Si se pudiera demostrar que la amplia disminución en la prescripción de profilaxis con antibiótico produjo directamente el incremento en los casos de endocarditis infecciosa entre pacientes con alto riesgo, "estos resultados generarían temor, lo mismo que esperanza, entre los profesionales que luchan contra la endocarditis infecciosa: temor de que algunos pacientes con alto riesgo se hayan protegido inadecuadamente de la endocarditis infecciosa debido a la falta de cumplimiento de las recomendaciones de profilaxis con antibiótico, y esperanza de que finalmente hubiera algún indicio de que la profilaxis con antibiótico en realidad es eficaz para evitar algunos casos de endocarditis".

Sin embargo, "sin saber cuántos casos de endocarditis infecciosa fueron realmente causados por los microorganismos atacados por el tipo y el periodo de antibióticos profilácticos recomendados, no es posible interpretar estos datos de manera tal que respalden la causalidad.

El Dr. Thornhill declara recibir apoyo del Research and Data Institute de Delta Dental para el presente estudio. Las declaraciones de los demás autores aparecen en el artículo. La Dra. Bolger no incluyó una declaración de conflictos de interés.

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