Dr. Guillermo Liniado: Estamos en el 44 Congreso Argentino de Cardiología para Medscape en Español. Mi nombre es Guillermo Liniado, soy coordinador del Área de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Argerich de Buenos Aires; tengo el agrado de presentar al Dr. Javier Marino, que fue Director del último Consenso Argentino de Cardiología y Médico de staff del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Dr. Marino, vamos a hablar sobre enfermedad de Chagas y su tratamiento, y queremos preguntarle cómo abordaría el tratamiento de la enfermedad de Chagas.
Dr. Javier Marino: Bueno, es muy interesante tener en cuenta que la enfermedad de Chagas es una enfermedad que afecta de seis a siete millones de personas en Latinoamérica; en Argentina hay aproximadamente 1’400.000 personas infectadas por Trypanosoma cruzi y, es importante mencionar que, durante mucho tiempo estos pacientes infectados pueden no tener ningún signo de la enfermedad; muchos de ellos, entre 70% - 80%, permanecen toda la vida sin expresión de la enfermedad. Sin embargo, hay 20% a 30% que van a desarrollarla, que se llama enfermedad demostrada, y que puede atacar al sistema nervioso, al sistema digestivo o al sistema cardiológico.
Por tanto, cuando uno decide qué tratamiento va a recibir un paciente con enfermedad de Chagas, debe tener en cuenta de qué paciente se trata: si es un paciente con Chagas agudo, que es una infección aguda con características graves de las cuales muchos se recuperan y otros pueden ir hacia una muerte fulminante.
Existen evidencias de que el tratamiento antiparasitario en esta entidad aguda es muy exitoso con medicamentos como, por ejemplo, benznidazol, que es un antiparasitario que hace muchos años se utiliza. También este medicamento antiparasitario parece ser muy útil en jóvenes menores de 19 años; en mujeres en edad gestacional, el tratamiento antiparasitario suele ser muy efectivo para reducir en forma importante la carga parasitaria y, por tanto, no transmitir el parásito cuando está en forma vertical, cuando la mujer quede embarazada y tenga un niño.
Pero este tratamiento antiparasitario, que ha sido exitoso, como decíamos, en la infección aguda, en los menores de 19 años o en mujeres de edad gestacional, no ha sido tan exitoso cuando ya la enfermedad se desarrolla en portadores o con enfermedad demostrada. Así que hay discusión acerca de dar, a pacientes con miocardiopatía chagásica y serología positiva, este tipo de medicamentos antiparasitarios y lo que se ha desarrollado es un trabajo para tratar de responder a esta pregunta en más de 2.800 pacientes, que es un estudio Definit con benznidazol, donde a un grupo de 1.400 pacientes se le dio esta droga antiparasitaria y al otro grupo no; eran pacientes que tenían algún grado de afectación cardiaca, o por trastornos electrocardiográficos o segmentarios en la motilidad parietal, o aumento del índice cardiotorácico. Y lo que se demostró a lo largo de cinco años fue que el tratamiento antiparasitario no modificaba la evolución natural en puntos finales importantes, como por ejemplo, muerte, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo de pulmón, arritmias ventriculares malignas, etc. Así que, en esa parte, podríamos definir que el tratamiento se encuentra en ese estadio.
Dr. Guillermo Liniado: Y una vez que el paciente ya tiene la enfermedad cardiaca y desarrolló dilatación ventricular o compromiso cardiológico, ¿cuál es el tratamiento adecuado, desde el punto de vista neurohormonal, para estos pacientes?
Dr. Javier Marino: La evidencia hoy en la insuficiencia cardiaca se basa en la fisiopatología de la activación neurohumoral en esta entidad. La enfermedad de Chagas, cuando afecta al corazón y genera disfunción ventricular severa, tiene una evolución en muchos aspectos muy parecida a la de otras entidades, donde hay activación del sistema renina-angiotensina, activación del sistema nervioso simpático, y las drogas neurohumorales, beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima, bloqueantes de la angiotensina II, bloqueantes de la aldosterona, han sido efectivas también en esta entidad para reducir la morbimortalidad. El problema es que no hay volumen de evidencia para poder decir que estas drogas tienen grandes ensayos que han demostrado, en la enfermedad de Chagas, reducir eventos duros y grandes. No obstante, es recomendable, dado la fisiopatología de la enfermedad, que en una primera etapa tiene toda una reacción inflamatoria a la infección del parásito, y esa propia reacción inflamatoria va a ser parte del daño que genera, que una vez que se produce la activación neurohumoral, cuando hay daño miocárdico, estas drogas neurohumorales parecen ser muy efectivas.
Dr. Guillermo Liniado: ¿Hay alguna perspectiva sobre tratamientos futuros? ¿Usted cree que haya algunas opciones terapéuticas que puedan ser diferenciadas para este grupo de pacientes?
Dr. Javier Marino: Creo que estamos en una etapa donde se deben desarrollar estudios de investigación específicos en enfermedad de Chagas y dejar de tomar de los grandes ensayos un grupo pequeño de pacientes que tenían la enfermedad, y analizar los resultados de nuevas intervenciones en esos trabajos. Porque hoy lo que se encuentra en la literatura es eso: trabajos de 8.000 pacientes con insuficiencia cardiaca donde hay 100 personas que tenían enfermedad de Chagas; entonces se observa qué pasó con esa nueva intervención.
La conclusión es que, hay drogas nuevas en la insuficiencia cardiaca, como, por ejemplo, la asociación sacubitril-valsartán, que ha demostrado una reducción de la morbimortalidad de 20% en pacientes con insuficiencia cardiaca, que en un análisis, justamente, post hoc de un estudio que se llama PARADIGM-HF, donde se ensayó esta droga en pacientes con insuficiencia cardiaca de distintas etiologías; el grupo de pacientes con enfermedad de Chagas que se encontraba dentro del estudio parece haber tenido un efecto muy beneficioso en reducir eventos como mortalidad y progresión de la insuficiencia cardiaca en este análisis. No obstante, son resultados que hay que tomar con mucha cautela, dado que es un pequeño grupo de pacientes en un análisis post hoc de un estudio mucho más grande y no diseñado para ver a esta población en especial.
Dr. Guillermo Liniado: Muy bien. Muchísimas gracias, Dr. Marino, fue muy útil y agradable escucharlo. Esta fue la opinión de un experto para Medscape en Español, en el contexto del 44° Congreso Argentino de Cardiología.
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Citar este artículo: Enfermedad de Chagas con el Dr. Marino y el Dr. Liniado, desde el 44° Congreso Argentino de Cardiología - Medscape - 13 de nov de 2018.
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