Uso excesivo y a veces inapropiado en la prescripción de inhibidores de la bomba de protones

Dr. Javier Cotelo

12 de noviembre de 2018

MADRID, ESP. Un estudio evidencia la existencia de un uso muy elevado, y en muchas ocasiones inapropiado, de la prescripción de inhibidores de la bomba de protones, tanto en el ámbito ambulatorio, como en el de urgencias.[1]

El uso inadecuado de los inhibidores de la bomba de protones continúa a pesar de la existencia de guías clínicas con información actualizada sobre buenas prácticas de prescripción y apunta a una falta de conocimiento de sus indicaciones.

El estudio, publicado en la Revista Española de Enfermedades Digestivas, indica la necesidad de tomar medidas para mejorar el empleo de los inhibidores de la bomba de protones, con el objeto de reducir posibles interacciones medicamentosas, efectos adversos y gasto innecesario que conllevan.

Los fármacos inhibidores de la bomba de protones integran el segundo grupo de fármacos más consumidos, lo que se traduce en un gasto de 626 millones de euros anuales y un total de 4,8% del presupuesto de fármacos de prescripción en España.

El uso de inhibidores de la bomba de protones ha tenido un incremento de más de 500% entre los años 2000 y 2012, y España ha aumentado notablemente en los últimos años la tasa de consumo, especialmente elevada, en comparación con otros países de la Unión Europea.[2] Además, un porcentaje importante de prescripciones, estimado en 25% en la Unión Europea y 70% en Estados Unidos, no se basa en las indicaciones aprobadas.[3,4]

Sobre el estudio

El estudio observacional, retrospectivo, de consumo y prescripción de inhibidores de la bomba de protones, se realizó en el servicio de urgencias del Hospital Universitario La Princesa, en Madrid, España. Su principal objetivo fue evaluar el uso de inhibidores de la bomba de protones en los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias de un hospital de Madrid, como un indicador de uso tanto a nivel hospitalario, como ambulatorio.

Los objetivos secundarios consistieron en analizar cinco aspectos relacionados con las prescripciones de inhibidores de la bomba de protones: establecer si los inhibidores de la bomba de protones se utilizaron correctamente como parte del tratamiento a largo plazo; conocer cómo se prescribieron los inhibidores de la bomba de protones durante la estancia en urgencias; evaluar si era adecuada la prescripción de inhibidores de la bomba de protones en el momento del alta hospitalaria; detectar pacientes a los que no se les prescribieron, aunque estuviera indicado, y por último, cuantificar la idoneidad de la prescripción.

Se incluyó a 384 pacientes para obtener un intervalo de confianza de 95%, con un margen de error de 5% y una heterogeneidad de 50%. El número de pacientes atendidos diariamente en urgencias de dicho hospital oscila entre 250 y 300, por lo que se estimó que el tamaño de la muestra necesaria podría obtenerse en dos días, que concretamente fueron el 13 y el 14 de enero de 2016.

Participaron pacientes mayores de 16 años que acudieron a urgencias y fueron atendidos por personal médico o de enfermería, incluidas las urgencias quirúrgicas.

Las indicaciones aprobadas y la dosis correcta de inhibidores de la bomba de protones se definieron según la optimización del uso de inhibidores de la bomba de protones establecido por la Comisión de Coordinación de Asistencia Médica del hospital. Esto incluye enfermedad por reflujo gastroesofágico (no investigada, no erosiva y erosiva), dispepsia (funcional y no investigada), úlcera péptica, erradicación de H. pylori, profilaxis de las úlceras duodenales y/o gástricas inducidas por antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de riesgo y prevención de úlceras de estrés en pacientes de riesgo. Este documento considera omeprazol como el inhibidor de la bomba de protones preferido, a una dosis de 20 mg por día en todos los casos, excepto para la erradicación de H. pylori y la prevención de la erosión grave, donde la dosis adecuada se considera 20 mg dos veces al día.

Se seleccionaron los primeros 384 pacientes de 536 que eran elegibles y cumplían todos los criterios de inclusión. De todos los pacientes que acudieron a urgencias directamente desde su domicilio, 286 (74,5%) estaban tomando al menos un fármaco antes de su visita a urgencias y 23,2% (IC 95%: 19% - 26,9%) estaba tomando un inhibidor de la bomba de protones (74,2% omeprazol; 19,1% pantoprazol; 4,5% lansoprazol y esomeprazol a 2,2%). Pero solo 28,1% de los pacientes que estaban en tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones tenía una indicación clínica para su consumo, aunque 72% tenía prescrita una dosificación adecuada. De este modo, 79,8% (IC 95%: 75,7% - 83,6%) de los pacientes estaba tomando un inhibidor de la bomba de protones de manera inapropiada. En la misma línea, 2,9% de los pacientes con una enfermedad susceptible de tratamiento con inhibidor de la bomba de protones no los tenía prescritos. Así, 21,4% (IC 95%: 17,3% - 25,2%) de la cohorte de la muestra tenía una prescripción inadecuada de inhibidores de la bomba de protones. En cuanto a patología concreta, 31,8% de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico y 50% de quienes tenían indicación de profilaxis de úlceras por antiinflamatorios no esteroideos no estaba recibiendo terapia con inhibidores de la bomba de protones.

Atención en urgencias

Los datos registrados durante la atención en urgencias indicaron que 136 pacientes (35,4% del total) tuvieron al menos un tratamiento farmacológico, de los cuales 12 (8,8%) recibieron un inhibidor de la bomba de protones (8 omeprazol y 4 pantoprazol).

La gran mayoría de los pacientes atendidos (97,7%) fue dada de alta con al menos un fármaco prescrito. El resto no tenía medicación previa o no se le prescribió tratamiento farmacológico alguno al alta.

Además, 30,5% (IC 95%: 26,4% - 34,3%) de los pacientes recibió una prescripción de inhibidores de la bomba de protones en el momento de recibir el alta. Esto representa un aumento significativo de la prescripción de inhibidores de la bomba de protones (p < 0,05) tras la visita a urgencias, en comparación con los que tomaban un inhibidor de la bomba de protones previamente (23,2%), aunque 74,4% de los pacientes que fueron dados de alta con un inhibidor de la bomba de protones ya lo estaba tomando antes de acudir a urgencias.

El inhibidor de la bomba de protones fue retirado en dos pacientes, ya que su uso no estaba indicado.

La distribución de los inhibidores de la bomba de protones prescritos fue muy similar a la de los tratamientos prehospitalarios (76,9% de omeprazol; 18,8% de pantoprazol; 2,6% de esomeprazol y 1,7% de lansoprazol).

En cuanto a los pacientes con prescripción de inhibidores de la bomba de protones al alta solo estaba indicada en 33,3% y, de estos, 84,6% tenía una dosis y un régimen correctos. Esto se traduce en 71,8% (IC 95%: 67,7% - 74,9%) de prescripciones inadecuadas en el momento del alta.

Veintidós pacientes (5,7% de la muestra total) tuvieron un diagnóstico clínico con indicación de un inhibidor de la bomba de protones (7 enfermedad por reflujo gastroesofágico, 14 profilaxis de úlceras por antiinflamatorios no esteroideos y uno dispepsia), pero no se les prescribieron estos fármacos al ser dados de alta.

Se encontró un tratamiento inadecuado con inhibidores de la bomba de protones en 27,6% de la muestra (IC 95%: 23,6% - 30,8%), que es una proporción mayor de manera estadísticamente significativa (p < 0,05), en comparación con el nivel de indicaciones inapropiadas antes de que acudieran a urgencias.

La mayoría de los pacientes (89,1%) recibió el alta, mientras que los restantes fueron ingresados en el hospital. Este segundo grupo recibió inhibidores de la bomba de protones en mayor proporción (71,4%) que el primero (25,4%), cifra que fue estadísticamente significativa (p < 0,001).

El nivel de prescripciones inapropiadas fue similar entre las personas que fueron dadas de alta (70,1%) y los pacientes ingresados (76,7%).

El total de prescripciones inapropiadas de inhibidores de la bomba de protones fue mayor (p < 0,001) entre los pacientes ingresados (54,8%) frente a quienes fueron dados de alta (24,3%). Los pacientes de los departamentos médicos recibieron más inhibidores de la bomba de protones de manera estadísticamente significativa, que los de departamentos quirúrgicos (p < 0,001), y este último grupo tenía más indicaciones correctas de manera estadísticamente significativa (p < 0,05). El número total de prescripciones inapropiadas fue mayor de manera estadísticamente significativa entre los departamentos médicos (34,8%) que entre los departamentos quirúrgicos (17,2%) (p < 0,001).

Perfil de seguridad

La Dra. Beatriz Granero y el Dr. Francisco Abad, autores del estudio y especialistas en Farmacología Clínica del Hospital Universitario de la Princesa, coinciden en señalar que "los inhibidores de la bomba de protones tienen un buen perfil de seguridad, con una baja incidencia de reacciones adversas e interacciones, aunque como cualquier fármaco, pueden producir complicaciones, algunas de las cuales quizá pongan en peligro a los pacientes. Las principales reacciones adversas graves de los inhibidores de la bomba de protones son rebote ácido, riesgo de fractura, hipomagnesemia, nefritis intersticial aguda, e incremento de infecciones como neumonía o diarrea por C. difficile.

En cuanto a las interacciones medicamentosas, al aumentar el pH gástrico se reduce la absorción de bases débiles como atazanavir o ketoconazol y aumenta la de ácidos débiles como digoxina, furosemida o ácido acetilsalicílico. Por otro lado, principalmente omeprazol y esomeprazol inducen una inhibición del citocromo P450 2C19, disminuyendo la metabolización de fármacos como diazepam o anticoagulantes orales, así como el efecto antiagregante de clopidogrel. Esto puede llevar a niveles inapropiados de estos fármacos por debajo de su umbral terapéutico o en dosis tóxicas, con consecuencias potencialmente graves".

Dra. Beatriz Granero

La Dra. Granero opina que "una de las principales causas de esta sobreutilización de inhibidores de la bomba de protones es que existe una idea generalizada de que en pacientes de edad avanzada, polimedicados o en ingresos hospitalarios, hay que añadir tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (como protector del estómago), aun en ausencia de factores de riesgo, sin que exista una evidencia científica que respalde esta idea. Tal situación pone en evidencia un desconocimiento de las indicaciones o una falta de preocupación por ellas, que en parte ha llevado al elevado consumo actual de estos fármacos".

Dr. Francisco Abad

Por su parte, el Dr. Abad comenta que "para evitar la sobreutilización de inhibidores de la bomba de protones se requiere la educación de los profesionales sanitarios, ya que actualmente existen guías muy claras con las recomendaciones para optimizar el uso de estos fármacos, pero no se tienen en cuenta por falta de conocimiento sobre las mismas. Además, es importante concientizar a los médicos que ven al paciente para que revisen el tratamiento que está recibiendo y que interrumpan aquellos fármacos para los que no existe una justificación de uso, independientemente de que los haya prescrito otro profesional. Debemos tener en cuenta que aunque sean fármacos muy seguros, no tiene sentido mantener el tratamiento en pacientes que no van a obtener ningún beneficio".

Oportunidades perdidas para evitar la prescripción inadecuada

Dr. Cristóbal de la Coba Ortiz

El Dr. Cristóbal de la Coba Ortiz, especialista en aparato digestivo, ajeno al estudio y portavoz de la Sociedad Española de Patología Digestiva, comenta para Medscape en Español que en el estudio de Granero-Melcon y colaboradores "se analiza la adecuación del uso de los inhibidores de la bomba de protones en un servicio de urgencias, y como en la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha, encuentran un porcentaje muy elevado de prescripción inadecuada de este grupo de fármacos, que además es el segundo grupo de fármacos más consumido en España, lo que agrava el problema".

El Dr. de la Coba Ortiz agrega que: "En los pacientes que son dados de alta en este servicio se alcanza un porcentaje de prescripción inadecuada de inhibidores de la bomba de protones de 71,8%, muy similar al de otros estudios, siendo mayor cuanta más edad tienen los pacientes, más medicación concomitante toman y si son ingresados en el hospital. Y la indicación que más porcentaje de prescripción inadecuada conlleva es la profilaxis de lesiones gastrointestinales por antiinflamatorios no esteroideos, como era de esperar".

El especialista destaca que "97,7% de los pacientes recibe el alta con al menos una prescripción del servicio de urgencias y que a 30,5% de los pacientes dados de alta se le prescribe un inhibidor de la bomba de protones, aunque de estos, 74,4% lo tomaba antes de ser atendido en urgencias".

"En España se puede atribuir la alta prescripción de inhibidores de la bomba de protones a un porcentaje elevado de prescripción inadecuada que aparece en todos los niveles de atención de nuestro sistema sanitario, especialmente en pacientes de edad avanzada frágiles polimedicados, y en la profilaxis de lesiones gastrointestinales por antiinflamatorios no esteroideos", considera el Dr. de la Coba Ortiz.

"A pesar del gasto sanitario que supone, del riesgo de efectos adversos, de la alarma generada por los estudios sobre efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones que ha obligado a diferentes sociedades científicas europeas a pronunciarse, y de que han comenzado a publicarse guías clínicas para ayudarnos en la deprescripción de los inhibidores de la bomba de protones, parece que seguimos perdiendo oportunidades para evitar la prescripción inadecuada cada vez que el paciente entra en contacto con nuestro sistema sanitario", concluye el especialista.

Todos los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. de la Coba Ortiz también ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Comentario

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