CHICAGO, USA. El mundo del control del colesterol y la prevención de enfermedades coronarias ha recorrido un largo camino desde el año 2013, cuando una importante guía de práctica clínica exigía cambios radicales en las estrategias para reducir el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), recibiendo elogios, reproches y asombro.[1,2]
La última edición de ese documento, que se presentó en el Congreso Anual de la American Heart Association (AHA) de 2018, conserva las ideas clave del original y pone un enfoque renovado en los principios preciados que se habían dejado atrás en el año 2013.
De manera importante, la guía American Heart Association/American College of Cardiology 2018 sobre el manejo del colesterol en la sangre proporciona una guía concreta sobre el uso de los inhibidores de subtilisina de la proproteína convertasa/kexina tipo 9, a saber, evolocumab (Repatha, Amgen) y alirocumab (Praluent, Sanofi/Regeneron).
La guía de 2018 conserva una de las innovaciones más controvertidas del documento de 2013, un sistema de puntaje para el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de 10 años, pero lo modificó para incluir más datos basados en la población que antes. Específicamente, reduce la influencia de la calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica como un desencadenante de la terapia con estatinas.
La brecha de la influencia que llena en gran medida es la restauración limitada de los objetivos de tratamiento de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, especialmente en grupos de alto riesgo, y una inversión generalizada en la comunicación médico-paciente para la toma de decisiones compartida, especialmente para aquellos de prevención primaria de riesgo intermedio. En el último grupo, las puntuaciones de calcio en la arteria coronaria se conservan para uso limitado como un posible "desempate" en el proceso de decisión de estatinas o no.
La guía recomienda los inhibidores de subtilisina de la proproteína convertasa/kexina tipo 9 (PCSK9), cuyos fundamentos de los ensayos aleatorios se establecieron después de 2013, principalmente para pacientes con hipercolesterolemia familiar y para pacientes con riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica con colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado a pesar de las estatinas máximas y ezetimibe. En ese último grupo se debe considerar el inicio de una terapia hipolipemiante no estatataria para cualquier persona con un colesterol de lipoproteínas de baja densidad que no haya caído por debajo de 70 mg/dl.
"Los números están de vuelta en las pautas", comentó a Medscape el miembro del grupo de escritura, Dr. Roger S. Blumenthal, director del Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease, en Maryland, Estados Unidos. "El énfasis está en 'bajar es mejor' con terapias probadas".
La guía AHA/ACC 2018 sobre el manejo del colesterol en sangre, respaldada por al menos otras 10 sociedades médicas, se publica en Journal of the American College of Cardiology y Circulation para coincidir con su gran presentación en el congreso e incluye un resumen y una revisión sistématica.[1,2,3,4,5,6]
El comité de redacción estuvo presidido por el Dr. Scott M. Grundy, Ph. D., del University of Texas Southwestern Medical Center, en Dallas, y copresidido por el Dr. Neil J. Stone, de Northwestern University, en Chicago, ambas en Estados Unidos.
El nuevo documento se remite mucho a las guías de 2013, especialmente a las cuatro categorías principales de pacientes con diferentes necesidades de manejo para las que se pueden considerar las estatinas:
Prevención primaria: es decir, sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica o diabetes, pero con colesterol de lipoproteínas de baja densidad 70 mg/dl o más, y un riesgo de 10 años o más de 7,5% o más, según la calculadora.
Sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, pero con diabetes y colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 70 mg/dl o más.
Prevención secundaria, es decir, enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica sin insuficiencia cardiaca.
Hipercolesterolemia primaria grave (c-LDL-C ≥ 190 mg/dl), a menudo llamada hipercolesterolemia familiar.
Prevención primaria: Sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica o diabetes
Desde el documento de 2013 "hemos renovado el enfoque de la evaluación de riesgos en la prevención primaria, pero aún comienza con el cálculo de una estimación de riesgo a 10 años", comentó a Medscape el Dr. Donald Lloyd-Jones, miembro del comité, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, en Chicago, Estados Unidos.
"Eso tiene que ser un punto de partida", manifestó el Dr. Lloyd-Jones, porque el puntaje de riesgo influye en la intensidad del programa de manejo, ya sea por modificación de estilo de vida o por terapia con medicamentos.
"Si bien la calculadora de riesgos no se ha recalibrado, ahora hay mucha más orientación sobre cómo el paciente y el clínico deben abordar la discusión de riesgos, que no recibió tanta atención en 2013", destacó el Dr. Blumenthal.
El puntaje de riesgo de 10 años "es una suposición educada" de que para la mayoría de los pacientes en el amplio rango de riesgo intermedio de 7,5% a menos de 20% debería ser una oportunidad para compartir decisiones.
"Esa área gris, el rango intermedio, ahora tiene un énfasis mucho mejor en la guía. Un puntaje de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de entre 10% y 15% no obliga automáticamente a una estatina, pero debería llevar a una discusión más detallada. Creo que ese es un gran paso adelante para estas guías", señaló el Dr. Blumenthal.
Para ayudar en el proceso compartido de toma de decisiones, el documento especifica una serie de "factores que aumentan el riesgo", que no se consideran en la calculadora de riesgo, y si están presentes "podrían motivarnos a seguir adelante y prescribir una estatina, si el paciente es adecuado", dijo el Dr. Lloyd-Jones.
Los potenciadores de riesgo incluyen lo siguiente:
Colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 160 mg/dl o más, una proteína C reactiva (ensayo de alta sensibilidad) de 2,0 mg/l o más, apolipoproteína B de 130 mg/dl o más, o lipoproteína (a) elevada.
Índice tobillo-brazo inferior a 0,9.
Trastornos comórbidos, como síndrome metabólico, enfermedad renal crónica, trastornos inflamatorios crónicos (artritis reumatoide, el lupus o el virus de inmunodeficiencia humana) o menopausia prematura.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura.
Ascendencia del Sur de Asia.
Riesgo elevado de por vida de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
El documento indica que para los pacientes con riesgo límite de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, que es un riesgo de 10 años de 5% a menos de 7,5%, la presencia de potenciadores de riesgo favorecería el tratamiento con estatinas con recomendación de clase IIb. Los potenciadores favorecerían las estatinas con una recomendación de clase I para aquellos con riesgo intermedio de 7,5% a menos de 20%. Para los pacientes con alto riesgo (es decir, una puntuación de 20% o más), las estatinas de alta intensidad son favorecidas con una recomendación de clase 1.
Es importante destacar que "si después de esa discusión el médico y el paciente aún no están seguros o si el paciente realmente quiere mayor confirmación, hemos diseñado recomendaciones específicas sobre el uso de la prueba de detección de calcio en las arterias coronarias", señaló el Dr. Lloyd-Jones.
La obtención de imágenes de calcio en la arteria coronaria sería una opción principalmente para pacientes con riesgo intermedio.
Si el puntaje de calcio en la arteria coronaria es 0, "como estará en aproximadamente 50% de estas personas, entonces decimos que es razonable evitar una estatina", comentó.
Los pacientes con un puntaje de calcio en la arteria coronaria de al menos 100 unidades de Agatston en el percentil 75 ajustado por edad y género "consideramos que claramente integran un grupo que se beneficiará de la terapia con estatinas.
No solo creemos que tienen un mayor riesgo, sino que también sus puntuaciones de calcio indican que poseen una carga significativa de aterosclerosis".
Si la puntuación de calcio en la arteria coronaria está en el rango indeterminado de 1 a 99 unidades de Agatston, la decisión podría ser iniciar una estatina o repetir la exploración de calcio coronario al menos 2 años después. "Y si ha cambiado rápidamente, sería un indicador de que podrían considerar más enérgicamente una estatina", desatacó el Dr. Lloyd-Jones.
Diabetes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica
El documento recomienda que todos los pacientes de 40 a 75 años con diabetes, con un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 70 mg/dl o más tomen una estatina de intensidad moderada y no necesiten una evaluación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica calculada a 10 años. Una estatina de alta intensidad debe considerarse para pacientes con múltiples factores de riesgo.
Sin embargo, el documento ofrece cierta flexibilidad, incluso en pacientes con diabetes, comentó el Dr. Blumenthal: "Si el paciente todavía no está seguro de continuar con el tratamiento con estatinas de por vida, como parte de la discusión del riesgo, es razonable que prueben un periodo de estilo de vida, cambios que se intensifican más y luego ver si obtienen su nivel de hemoglobina glucosilada desde el rango de 7% hasta el rango de 6,5% o menos. Luego, con la pérdida de peso y el ejercicio, quizá también mejoren sus lípidos".
Prevención secundaria: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica
Para este grupo, el documento recomienda el tratamiento con estatinas máximo tolerado, y considerar la adición de ezetimibe para aquellos que no reducen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad en al menos 50%, o menos de 70 mg/dl.
Asimismo, el Dr. Lloyd-Jones puntualizó que es probable que estos pacientes vean, en promedio, una caída adicional de 20% en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad con la adición de ezetimibe. Pero si el colesterol de lipoproteínas de baja densidad sigue siendo superior a 70 mg/dl, entonces "es razonable probar también un inhibidor de subtilisina de la proproteína convertasa/kexina tipo 9".
Hipercolesterolemia primaria grave o hipercolesterolemia familiar
Para los pacientes en esta categoría, que tienen un colesterol de lipoproteínas de baja densidad mayor a 190 mg/dl, "no tiene que calcular su riesgo de 10 años, sabemos que necesitan tratamiento. Por tanto, la terapia con estatinas es la más tolerada para todos", señaló el Dr. Lloyd-Jones.
Si no muestran una reducción de 50% en colesterol de lipoproteínas de baja densidad y se mantiene por encima de 100 mg/dl, "entonces es razonable colocarlos en ezetimibe primero, y luego considerar los inhibidores de subtilisina de la proproteína convertasa/kexina tipo 9 si aún no se alcanza el umbral".
Terapia sin medicamentos
El documento de guías aboga por un "estilo de vida saludable para el corazón en todo el curso de la vida" cerca de la cima, como un tipo de base para sus secciones más detalladas sobre riesgos y regímenes médicos.
"Incluso si el paciente comienza a tomar un medicamento para el colesterol o la presión arterial, o ambos, el médico realmente debería enfatizar formas de mejorar aún más su estilo de vida en los próximos tres o seis meses", indicó el Dr. Blumenthal.
Como se señala en el informe, el documento ACC/AHA también fue aprobado por la American Association of Cardiovascular Pulmonary Rehabilitation, el American Academy of Physician Assistants, la Association of Black Cardiologists, el American College of Preventive Medicine, la American Diabetes Association, la American Geriatrics Society, la American Pharmacists Association, la American Society for Preventive Cardiology, la National Lipid Association y la Preventive Cardiovascular Nurses Association.
"Veinticuatro de nosotros estábamos en el comité de redacción, y absolutamente ninguno teníamos relaciones relevantes con la industria o conflictos de interés", manifestó el Dr. Lloyd-Jones a Medscape.
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Citar este artículo: La nueva guía de tratamiento del colesterol de la American Heart Association/American College of Cardiology amplía el papel de los objetivos de lipoproteínas de baja densidad - Medscape - 12 de nov de 2018.
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