La mayoría de las pacientes con cardiopatías congénitas pueden tener un embarazo exitoso

Matías A. Loewy

9 de noviembre de 2018

BUENOS AIRES, ARG. La mayoría de las pacientes con cardiopatías congénitas puede tener un embarazo y un parto normal, aunque es indispensable contar con un equipo que evalúe cada caso e incluya a las pacientes en la eventual decisión de interrumpirlo. Así lo sostuvo una cardióloga del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, quien presentó la experiencia de más de un centenar de pacientes atendidas en su centro entre 2003 y 2017, durante una sesión sobre cardiopatías y embarazo del 44° Congreso Argentino de Cardiología, que tuvo lugar en esta ciudad del 18 al 20 de octubre.[1]

Dra. María Amalia Elizari

"Aunque exista una enfermedad cardiaca, con una buena evaluación la mayoría de las pacientes cursa el embarazo sin tener problemas", comentó a Medscape en Español la Dra. María Amalia Elizari, jefa de la Sección de Cardiopatías Congénitas del Adulto del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. "Pero son importantes la detección precoz, la derivación temprana a un centro especializado y el tratamiento rápido".

La Dra. Elizari graficó esa afirmación mediante la presentación de datos del seguimiento de 124 pacientes embarazadas con cardiopatías congénitas tratadas en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires entre 2003 y 2017. Tomando como base la escala de clasificación modificada de riesgo cardiovascular materno de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 18 mujeres (15%) pertenecían a la clase OMS I: sin aumento de riesgo detectable de mortalidad materna y sin aumento (o aumento ligero) de la morbilidad; 95 (77%) a las clases OMS II y OMS III, que implican un riesgo ligera o considerablemente aumentado de mortalidad materna (y de morbilidad); y 9 (7%) a la clase OMS IV, que se relaciona con un riesgo extremadamente alto de mortalidad materna y fetal, por lo cual se contraindica el embarazo o se sugiere contemplar su interrupción en el caso de que el mismo tuviera lugar.[2]

En este último grupo, que pese a todo decidió completar el embarazo y llegar al parto, se produjeron las únicas dos muertes: dos pacientes "con hipertensión pulmonar severa y comunicación interauricular" que fallecieron durante el puerperio, indicó la Dra. Elizari.

Las restantes complicaciones maternas más frecuentes fueron insuficiencia cardiaca en 10 pacientes (8%) con tetralogía de Fallot reparada, miocardiopatía hipertrófica y ventrículo derecho sistémico; arritmias en 12 pacientes (10%) con tetralogía de Fallot, comunicación interauricular y transposición corregida de grandes vasos; hipertensión arterial en 6 pacientes (5%) con coartación de aorta nativa y reparada. También hubo un solo caso de trombosis protésica (0,8%) en una paciente con válvula tricúspide mecánica que debió ser reemplazada dos días después del parto.

Respecto de las complicaciones fetales solo hubo un aborto y 18 bebés (15%) que nacieron pretérmino o con bajo peso. "El trabajo en equipo interdisciplinario, incluyendo la participación de obstetras, anestesistas y genetistas, permite minimizar los riesgos, cuando existen", aseveró la Dra. Elizari, quien también integra el cuerpo docente del curso Ecocardiografía y Doppler Cardiaco de las Cardiopatías Congénitas del Adulto de la Asociación Médica Argentina.

Los datos argentinos son coincidentes con los de otros reportes en la literatura médica, que señalan que la mortalidad materna y la morbilidad en pacientes con cardiopatías congénitas es 4 a 5 veces inferior a la de quienes tienen una enfermedad valvular o miocardiopatía.[3]

Los predictores y el mundo real

Durante su exposición, la Dra. Elizari mencionó que cada vez hay más mujeres portadoras de cardiopatías congénitas por los avances de los tratamientos que representan una población vulnerable cuando se presentan cambios progresivos hemodinámicos durante el embarazo, que incluyen aumento del volumen sistólico del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca, y una marcada disminución de las resistencias vasculares. "El estrés hemodinámico del embarazo puede empeorar la función y la estructura cardiovascular", alertó otra de las panelistas, la Dra. Athena Poppas, jefa de la Cardiology Division and Professor of Medicine at the Brown University Medical School y directora del Lifespan Cardiovascular Institute, en Rhode Island, Estados Unidos.

En consonancia con la nueva guía de la European Society of Cardiology sobre enfermedad cardiovascular en el embarazo, la Dra. Elizari propuso asesorar a las adolescentes y mujeres jóvenes con cardiopatías que contemplen quedar embarazadas y usar para tal fin la clasificación modificada del riesgo materno de la OMS. Sin embargo, lamentó que ese tema no se discuta tanto con el cardiólogo. "Creo que es algo cultural", señaló a Medscape en Español. "En algún punto nos da cierto pudor. Los padres siguen viendo a sus hijas adolescentes como niñas y entran a la consulta con ellas, por lo que es difícil encontrar el espacio para hablar de cuestiones intimas".

De cualquier forma, "en un marco ideal deberíamos hacer una evaluación previa de todas nuestras pacientes", destacó la especialista. Una serie de pruebas clínicas o técnicas diagnósticas, como electrocardiograma, placa de tórax, prueba de esfuerzo graduada (ergometría), resonancias y ecocardiografías, permite determinar el nivel de riesgo cardiovascular de la mujer en edad reproductiva.

Puntualmente, "tenemos que identificar al grupo con una alta mortalidad en el contexto del embarazo de modo tal de que podamos contraindicarlo", señaló la Dra. Elizari, que también enumeró algunas de estas condiciones: hipertensión pulmonar, lesiones obstructivas sintomáticas (como estenosis aórtica y mitral), disfunción ventricular sistémica severa, síndrome de Eisenmenger y la clasificación anatómica y fisiológica ID, IID y IIID de la enfermedad cardiaca congénita del adulto, según la nueva guía de la American Heart Association y el American College of Cardiology . Entre las cardiopatías congénitas de "alto riesgo", pero que podrían ser compatibles con el embarazo, la Dra. Elizari mencionó especialmente a aquellas con válvulas protésicas y las enfermedades congénitas cianóticas, aunque la lista es mucho más amplia.

Por otra parte, la especialista mencionó dos puntajes que se han propuesto para ayudar a predecir el riesgo tanto para la madre como para el feto: uno es el CARPREG y otro ZAHARA, aunque un estudio de 2014 sugiere que su valor predictivo para riesgo cardiovascular materno es inferior al de la clasificación de la OMS, y que ambos son insatisfactorios en la anticipación de eventos fetales.[4,5] Una nueva versión de CARPREG agrega algunos parámetros antes ausentes, como arritmias, hipertensión pulmonar, enfermedad aórtica o atención después de la semana 20 del embarazo, "que probablemente lo ajusten más a la práctica", indicó la Dra. Elizari, quien de todos modos advirtió que el uso de predictores de riesgo tiene limitaciones.[6] "Es fundamental hacer un análisis individual de los pacientes, e integrar a la paciente en el equipo que llega a la decisión (en los casos más difíciles)".

Dr. Héctor Maisuls

En la misma línea se expresó el expositor de otra sesión en el Congreso, el Dr. Héctor Maisuls, jefe del Área de Cardiopatías Congénitas del Adulto del Hospital de Niños de Córdoba, en Córdoba, Argentina, y anterior presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. En su presentación citó la reciente guía de la American Heart Association para el manejo del embarazo en pacientes con enfermedades cardiacas congénitas complejas, que entre otras consideraciones acepta que "los algoritmos de riesgo son imperfectos para evaluar el riesgo individual, pero proveen un marco desde el cual evaluar a los pacientes".[7]

"De las guías pasamos a la aplicación al mundo real. No siempre podemos hacer una aplicación directa de lo que señalan las guías", enfatizó el Dr. Maisuls.

La "delgada línea" del riesgo

Para ejemplificar la situación, el cardiólogo expuso una serie de casos concretos reales que plantearon dilemas de mayor o menor magnitud. Por ejemplo, el de una paciente que nació con un ventrículo único izquierdo de doble entrada con enfermedad vascular pulmonar severa, quien fue operada al mes y a los 4 años, y desarrolló distintas secuelas durante la adolescencia: fibrilación auricular, aleteo auricular, trombo en aurícula derecha y enfermedad del nódulo sinusal (bradicardia). A los 18 años recibió un implante epicárdico de marcapasos definitivo, con recambio de generador a los 26 y 31 años. A los 22 tuvo una arritmia y trombo en aurícula derecha. Y a los 32 años quedó embarazada. De acuerdo con la estratificación de riesgo de las guías, lo recomendable era interrumpir la gestación. Sin embargo, "la madre no aceptó y decidió seguir hasta las últimas consecuencias", relató el Dr. Maisuls. Fue tratada con amiodarona y enoxaparina (40 mg/día durante el último trimestre), y tuvo una hija sana por cesárea, de 1.680 gramos.

Un caso diferente fue el de una paciente que nació con estenosis subvalvular aórtica más comunicación interventricular pequeña. A lo largo de su vida fue sometida a un par de cirugías para reparar o compensar la malformación. Pero, tras dar a luz un hijo a los 28 años, a los 31 desarrolló estenosis valvular aórtica severa con insuficiencia cardiaca moderada, que obligó al reemplazo de la válvula aórtica por prótesis mecánica. A los 32 años se volvió a embarazar. ¿Cuál sería la conducta a seguir?

"Aquí el dilema consiste en descubrir si la conducta que deciden los médicos debe ser absoluta o compartida con las pacientes. ¿Quién marca la ‘delgada línea’ sobre si el riesgo es aceptado por la madre o no?", expresó el Dr. Maisuls.

En este caso "se discutió y se dejó en claro la situación. Por ejemplo, el riesgo materno asociado con la prótesis mecánica y la anticoagulación. Se hizo una serie de consideraciones. Y la madre, que ya tenía un hijo, decidió interrumpir el embarazo".

Los Dres. Elizari y Maisuls han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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