Estudios sobre terapéutica mediante Mitraclip, desde el 44° Congreso Argentino de Cardiología

Dra. Celeste Carrero: Soy la Dra. Celeste Carrero, grabando para Medscape en Español desde el Congreso Argentino de Cardiología. Estamos con el Dr. Sergio Baratta, Jefe de Cardiología No Invasiva del Hospital Universitario Austral, y con el Dr. Pablo Stutzbach, Jefe del Servicio de Cardiología del Instituto Cardiovascular San Isidro.

En el marco del 44° Congreso Argentino de Cardiología hemos discutido los diferentes trabajos presentados sobre la terapéutica de MitraClip en insuficiencia mitral funcional, y los doctores vienen a comentarnos sobre los últimos trabajos publicados: Mitra-FR y el trabajo COAPT. Y comentarán sobre los resultados diversos que han presentado. Dr. Sergio Baratta, quisiera que nos comente un poco sobre los resultados que han presentado estos trabajos, cómo explicaría, de alguna manera, resultados tan disímiles en trabajos analizando una patología tan similar.

Dr. Sergio Baratta: Sí, realmente, cuando recibimos los resultados de MITRA-FR nos llamó a ser un poco más cautos en la toma de decisiones, pero a las pocas semanas tuvimos la publicación del estudio COAPT y nos volvió eufóricos.

Entonces la pregunta es: son los mismos pacientes, ¿por qué los resultados se dan tan diferentes? Y probablemente tenga que ver con que la población incluida es distinta y se trate de pacientes que estén en una diferente etapa de la evolución de la insuficiencia mitral. No todas las insuficiencias mitrales tienen los mismos mecanismos, no todos los pronósticos y la graduación de severidad significan las mismas cosas, y es probable que algunos pacientes estén en una etapa más miocardiopática y quizá otros en una etapa menos miocardiopática, menos descompensada de la evolución de la insuficiencia cardiaca, y que probablemente el mecanismo de la insuficiencia mitral esté jugando un papel mucho más importante, de modo que quizá sean los criterios de inclusión los que hayan hecho la diferencia entre estos dos grupos de pacientes.

Dra. Celeste Carrero: Dr. Stutzbach, me gustaría que nos comente sobre la selección de los pacientes de los diferentes estudios, qué diferencias encuentra entre los pacientes del estudio MITRA-FR y del estudio COAPT.

Dr. Pablo Stutzbach: Bueno, primero tenemos que entender la enfermedad antes de entender el tratamiento. La enfermedad, la insuficiencia mitral funcional, es parte de la insuficiencia cardiaca, por tanto, la enfermedad es la insuficiencia cardiaca, no la insuficiencia mitral. La insuficiencia mitral es una variable asociada a mortalidad, es un típico caso de inferencia causal, donde no significa que tratar siempre la variable cambie la mortalidad y la evolución de la enfermedad, sino es solamente un indicador de que va a estar mal. Esta enfermedad, como dijo el Dr. Baratta, tiene una heterogeneidad importante. Tiene primero, etiología diferente. El isquémico del no isquémico, tiene escenarios distintos. En el no isquémico está, generalmente, más avanzada la enfermedad cuando tiene la insuficiencia mitral funcional. El no isquémico puede debutar con la enfermedad el día que tiene el infarto inferoposterior/inferoposterior lateral. Al no isquémico le va mucho mejor con el sincronizador que al isquémico, y ahí ya hay diferencias. Después, estadios. No es lo mismo un paciente con 35% de proyección de un orificio regurgitante de 04, que un paciente con 20% de incidencia del orificio. El impacto del orificio mitral es totalmente distinto en ambos y en la evolución.

Por tanto, los estadios, como comentó el Dr. Baratta, son distintos, y esto se ve claramente en COAPT y en MITRA-FR. Los pacientes del MITRA-FR tenían 136 mm de volumen de fin de diástole frente a 100 mm. Treinta y seis milímetros menos de volumen que los de COAPT. El estadio es importante, y evidentemente el orificio regurgitante tenía 0,10 cm2 más en el grupo de COAPT que en el grupo de MITRA-FR. Es decir, que claramente son estadios y grados de insuficiencia mitral distintos. El último punto es el grado de insuficiencia mitral y la cuantificación de la insuficiencia mitral. La cuantificación de la insuficiencia mitral en la insuficiencia mitral secundaria no es menor. Tenemos que pensarla distinto a la insuficiencia mitral orgánica; el estado hemodinámico del paciente y el óptimo tratamiento médico son claves. Y luego, la cuantificación de severidad: es importante ver que no son las mismas variables. El volumen regurgitante se relaciona con el volumen de fin de diástole que yo tenga. El corte de orificio regurgitante tiene que ver también con el volumen regurgitante, el volumen de fin de diástole del paciente y la función ventricular. Entonces tenemos que analizar varias variables en lo que es definición de severidad en la insuficiencia mitral funcional, que se ve claramente en estos dos trabajos.

Dra. Celeste Carrero: Dr. Baratta, ¿qué cree que nos depara en el futuro el tratamiento MitraClip en este escenario?

Dr. Sergio Baratta: Yo creo que nos va a obligar a seleccionar minuciosamente la población a tratar, teniendo en cuenta los mecanismos y la severidad, y creo que va a haber un grupo de pacientes que sean candidatos. Cuando se analiza el estudio COAPT, una experiencia muy interesante, que dividió a la población según el volumen de fin de diástole y según el cálculo del orificio regurgitante que fuera menor de 30, entre 30 y 40, y mayor de 40. Y lo que se observa es que cuando toma al grupo que tiene menos de 30 mm2 de orificio regurgitante efectivo (ORE), la diferencia no es significativa. Probablemente lo que nos esté diciendo es que ese grupo de pacientes, que no tienen tanta insuficiencia mitral, pero, por otra parte, estén tan evolucionados, no sean los candidatos ideales. Hay dos experiencias en curso, dos trabajos en curso, el estudio RESHAPE-HF y el MATTERHORN, que considero que de alguna forma van a dar la información complementaria que permita dirimir con mayor precisión cuáles son los pacientes a los cuales indicar el procedimiento.

Dra. Celeste Carrero: Muy bien. Dr. Stutzbach, ¿desea comentar algo del futuro de la técnica?

Dr. Pablo Stutzbach: Yo creo que hoy tenemos muchísimas herramientas para seleccionar mejor estos pacientes, como hablamos de la heterogeneidad. Hoy creo que el eco 2D, el eco 3D y la resonancia son tres herramientas fundamentales a la hora de seleccionar correctamente estos pacientes y podemos ir aproximando, a partir de la información que está saliendo de la evidencia, cuál va a ser el grupo que mejor se trate. Probablemente esta va a ser una combinación entre no tanta enfermedad muscular y sí mayor enfermedad valvular, que ahí esté el gran grupo, y quizá la otra pregunta es si la intervención precoz no tenga un efecto preventivo, y este grupo de 03 del COAPT, si yo lo sigo a cinco años, empiece a ver diferencias, porque estoy haciendo prevención de remodeling. Habría que ver; necesitamos también más tiempo de seguimiento en ese grupo.

Dra. Celeste Carrero: Muchas gracias por esta información y por este interesante debate. Muchas gracias a ustedes por seguirnos. Para Medscape en Español, desde el Congreso Argentino de Cardiología.

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Citar este artículo: Estudios sobre terapéutica mediante Mitraclip, desde el 44° Congreso Argentino de Cardiología - Medscape - 8 de nov de 2018.