ANÁLISIS DE DATOS

¿Qué ver en un reporte de monitoreo continuo de glucosa?

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

5 de noviembre de 2018

Antecedentes

El monitoreo continuo de glucosa se ha convertido en una herramienta más a nuestro alcance, que puede facilitar el seguimiento y lograr las metas de control glucémico en pacientes con diabetes mellitus.

El monitoreo continuo de glucosa mide las concentraciones intersticiales de glucosa cada 1 a 15 minutos a través de sensores específicos, que mediante métodos enzimáticos o no enzimáticos mide las concentraciones de glucosa. Esta información puede ser enviada a un dispositivo receptor que la almacena o la transmite a una bomba de insulina. Los datos recolectados permiten conocer el perfil de glucosa ambulatorio de un paciente, y con ello establecer patrones que sean susceptibles de manejo para el control glucémico. En la actualidad, los sensores poseen una precisión suficiente para poder tomar decisiones terapéuticas sobre sus valores. Existen dos tipos de monitoreo continuo de glucosa: el monitoreo continuo de glucosa en tiempo real y el monitoreo continuo de glucosa intermitente. El primero envía valores de glucosa en tiempo real al paciente con alertas de hipoglucemia e hiperglucemia, que permiten realizar modificaciones puntuales en el tratamiento. Mientras que el monitoreo continuo de glucosa intermitente recopila una medición por escaneo del paciente al sensor, y además almacena los datos de forma retrospectiva para generar un perfil de glucosa a lo largo del día.

Las ventajas del monitoreo continuo de glucosa son múltiples:

  • Permite conocer los valores actuales de glucosa en diversos momentos del día.

  • Establece perfiles ambulatorios de glucosa que pueden ser susceptibles de tratamiento.

  • Aumenta la satisfacción del paciente al evitar el dolor por las punciones asociado con las mediciones capilares de glucosa.

  • Algunos estudios han mostrado mejora en el control glucémico de los pacientes con diabetes.

Por tanto, los pacientes que con mayor certeza podrían beneficiarse del monitoreo continuo de glucosa son aquellos con diabetes que están en tratamiento intensivo con insulina y que no han conseguido las metas de control establecidas, así como quienes presentan episodios frecuentes de hipoglucemia o con alta variabilidad glucémica.

¿Cómo leer un reporte de monitoreo continuo de glucosa?

Por lo general, se acepta que los reportes de 10 a 14 días correlacionan con un monitoreo más prolongado (3 meses), por lo que este periodo es suficiente para dar una interpretación confiable de los datos.

El consenso internacional del monitoreo continuo de glucosa ha establecido algunos parámetros indispensables para que el reporte del monitoreo sea adecuado (tabla 1).[1] De ellos, la glucosa promedio es uno de los primeros valores que se deben revisar. En segunda instancia, es conveniente observar el tiempo en el que las mediciones de glucosa del paciente se encuentran en rango, arriba y debajo del mismo. Esto se puede expresar en horas/día o en un porcentaje en relación al tiempo de monitoreo. Para la mayoría de los reportes de monitoreo continuo de glucosa, el factor establecido para considerar a un paciente en rango es de 70 a 180 mg/dl, aunque esto puede ser individualizado para cada paciente, de acuerdo a las metas planteadas por este y por su médico. En particular, es importante revisar el tiempo que el paciente ha pasado en hipoglucemia (por debajo de 70 mg/dl), ya que este es uno de los primeros aspectos que deberán manejarse. Por tanto, la instantánea de glucosa promedio y tiempos en rango o fuera de él permite conocer de manera rápida como se ha comportado un paciente, sin embargo, por sí solo, no nos ayuda a establecer los patrones diarios de glucosa (figura 1).

Tabla 1. Métricas recomendadas para el reporte del monitoreo continuo de glucosa.

Glucosa promedio
Porcentaje de tiempo en hipoglucemia (tanto para nivel 2 < 54 mg/dl como para nivel 1 < 70 mg/dl)
Porcentaje de tiempo en rango (70 - 180 mg/dl establecido de fábrica, pero puede modificarse)
Porcentaje de tiempo en hiperglucemia (tanto para nivel 1 > 180 mg/dl como para nivel 2 > 250 mg/dl)
Variabilidad glucémica
Hemoglobina glucosilada estimada
Datos reportados para las 24 horas (sueño y vigilia). Sueño establecido de 0:00 a 6:00 horas, vigilia de 6:00 a 0:00 horas
Datos suficientes: 10 a 14 días
Episodios de hipoglucemia (utilizando definiciones estándar)

Figura 1. Instantánea del monitoreo continuo de glucosa.

Después de revisar la instantánea de glucosa, es conveniente también revisar la gráfica del perfil ambulatorio de glucosa. A través de ella podemos observar los valores de glucosa del periodo de medición agrupados en una gráfica donde el tiempo se coloca en el eje de la X y los niveles de glucosa en el eje de la Y, con el rango de glucosa deseado establecido por el médico y el paciente en dicho eje. La línea sólida del perfil ambulatorio de glucosa se refiere a la mediana de los niveles de glucosa, mientras que la zona sombreada en azul intenso a los percentiles 25 y 75 de glucosa. Por último, el sombreado de color más claro determina los percentiles 10 y 90. Con esto, el perfil ambulatorio de glucosa permite reconocer los patrones de glucosa, es decir, conocer en qué momento del día se encuentran las hiperglucemias, las hipoglucemias y la variabilidad glucémica de un paciente. Asimismo, al reconocer el patrón, además de saber la alimentación del paciente, sus actividades, los horarios y dosis de insulina, es posible hacer decisiones informadas sobre cómo tratar las excursiones y caídas de los niveles de glucosa (figura 2).

Figura 2. Perfil ambulatorio de glucosa.

En el ejemplo, el paciente presenta una caída relevante de los niveles de glucosa durante la noche, siendo más marcado entre las 5 y las 8 horas. Esto puede observarse porque tanto la línea sólida como las zonas sombreadas se acercan al valor de 50 mg/dl. Si la zona azul claro se extiende hasta los niveles de 50 mg/dl, esto significa que por lo menos 10% de las mediciones se encontrarán cercanas a este valor, situación que debe alertar al profesional de la salud y corregir el esquema de tratamiento que por lo general es la insulinoterapia. Asimismo, se puede determinar que entre 10 y 18 horas, las zonas sombreadas se amplían, lo que sugiere una variabilidad glucémica importante cuya naturaleza debe establecerse (ingesta de carbohidratos, tiempo de dosificación de insulina, actividades, etcétera).

De ser posible, hay que revisar y comparar los perfiles previos, con el propósito de que se compruebe la tendencia de las mediciones y se visualice el impacto de las modificaciones que se hicieron con anterioridad.

El monitoreo continuo de glucosa será una herramienta cada vez más común en los pacientes con diabetes, en especial, conforme el costo reduzca. Por tanto, es conveniente que el personal de salud conozca los aspectos más básicos de su interpretación y sus ventajas.

Nota: las gráficas utilizadas han sido obtenidas con el sistema de monitoreo continuo de glucosa Free Style Libre de Abbott.

Comentario

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