Cerrar la brecha del cáncer en México y Latinoamérica, el reto a vencer

Nelly Toche

31 de octubre de 2018

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. En pocas décadas en Latinoamérica las causas de muerte cambiaron drásticamente en una transición concentrada a enfermedades no transmisibles. Alejarse de las enfermedades infecciosas nos permite vivir más tiempo, pero a la vez emergen nuevos retos, como el cáncer de mama. Por ello, una política completa a favor de este tipo de enfermedades se ha vuelto fundamental e inaplazable.

Con esta premisa, líderes de opinión del sector público y privado se dieron cita durante el Congreso Internacional "México contra el cáncer de mama. Hacia una política Integral".

Felicia Marie Knaul, Ph. D.

En esta oportunidad, Felicia Marie Knaul, Ph. D., presidenta-fundadora de Tómatelo a Pecho A.C., presidenta de la Unión Latinoamericana Contra el Cáncer de la mujer (ULACCAM) y economista principal de Funsalud, hizo una revisión de los datos para identificar debilidades y fortalezas que ayuden a cerrar la brecha del cáncer en Latinoamérica y, concretamente, en México.

Cáncer de mama como prioridad creciente

En Latinoamérica el cáncer de mama es el más común entre las mujeres, la octava causa de muerte y quinto lugar entre todos los cánceres con 186.000 nuevos casos y 47.000 muertes al año.[1]

En el año 2016, los casos en México se estimaron en 27.283 con 6.884 defunciones, representando una tasa de 9,9/100.000 mujeres. Entre 2000 y 2016 la tasa anual se incrementó 5,9%, dato alarmante ya que de la decimoquinta posición como causa de muerte entre las mujeres de 30 a 54 años en 1980, pasó a la segunda posición en 2014; y solo 15% de los casos se detectan en etapas tempranas, volviendo esta enfermedad una carga considerable para el sector salud.

La sobrevivencia en las pacientes con cáncer de mama ha cambiado con los últimos desarrollos farmacológicos y médicos, sin embargo la pobreza también es una variable en este desenlace. Al analizar la brecha de desigualdad y medir letalidad por incidencia, en países como Haití se tienen mucho más probabilidades de que una mujer diagnosticada con cáncer muera, que en Argentina, por ejemplo.

México presenta una letalidad más baja, en comparación con países de igual nivel de ingresos. Sin embargo, presenta una cifra superior (64%) a la esperada en el análisis de muertes evitables, que por región y enfocada solo al cáncer de mama se espera en 55%.[2]

Para pensar a futuro y tratar de resolver estos casos evitables, Marie Knaul pidió reconocer lo que sucede en países como Canadá o Estados Unidos. En estos países las tasas de mortalidad van a la baja, en 30 años se ha visto una reducción de más de 35%, lo que implica haber salvado alrededor de 250.000 vidas de mujeres por detección temprana y acceso a tratamiento, además de una buena concientización.

Según datos de la American Cancer Society, en Estados Unidos 61% de los casos se ha detectado en etapas tempranas y, lo más importante, 99 de cada 100 mujeres detectadas tienen acceso a tratamiento, por lo que se observa una tasa de sobrevida mayor a cinco años. En casos de detección tardía con acceso a tratamiento solo sobrevive 24%.

México está lejos de lograr estas cifras, por lo que surge la pregunta de hacia dónde quisiéramos llegar con nuestra política pública, junto con el trabajo de organizaciones no gubernamentales, señaló Marie Knaul.

Con estimaciones propias, la también directora del instituto de Estudios Avanzados para las Américas, en la University of Miami, en Coral Gables, Estados Unidos, explicó que si seguimos la tendencia de Latinoamérica se verán 5.000 muertes más de lo proyectado, pero si se logra seguir la tendencia de países como Canadá o Estados Unidos, se evitarían 19.000 muertes.

Asimismo, agregó que una creciente preocupación es sobre las mujeres jóvenes. "Actualmente, en México también tenemos una carga muy alta de mujeres jóvenes diagnosticadas muriendo con cáncer de mama; más de 50% de las mexicanas padece la enfermedad a una edad menor de 54 años, y muchas antes de los cuarenta".[3] Dado que la mamografía no sirve como instrumento de tamizaje antes de los 40 años, ¿qué vamos a hacer con estas mujeres?

¿Cómo fortalecer el sistema de salud?

Marie Knaul asegura que hay que vivir un sistema de salud para entender los desafíos que realmente enfrentamos; ella, como sobreviviente de cáncer, se agrega a esta perspectiva y junto con un importante equipo se ha dado a la tarea de analizar algunas vías de trabajo colectivo (instituciones públicas y privadas, academia, autoridades, organizaciones no gubernamentales y la sociedad en general).

Para lograr detección oportuna y acceso al tratamiento con protección financiera, según la Organización Mundial de la Salud, se debe buscar cobertura universal. En Latinoamérica eso ha implicado una ola de reformas en un contexto de una desafiante y compleja transición epidemiológica, una creciente y elevada carga de enfermedades no transmisibles y crónicas, todo dentro de un sistema de salud fragmentado.

Para comenzar con las respuestas, la especialista habló de una estrategia desarrollada por el Dr. Julio Frenk y el Dr. Jaime Sepúlveda, denominada 'enfoque diagonal', donde se busca no solo trabajar una enfermedad como una estrategia vertical u horizontal con un seguro nacional.[4] En este caso se busca la sintonía y sinergia entre lo vertical y lo horizontal de una enfermedad. Esto provee oportunidades para enfrentar prioridades específicas de una enfermedad, enfocándose a la vez en brechas sistémicas y optimizando los recursos disponibles.

Las estrategias diagonales agregan valor, pues exploran las plataformas existentes, no solo enfocadas en salud; aumenta la efectividad a un costo dado, genera externalidades positivas, une las separaciones entre enfermedades utilizando una respuesta del ciclo de vida y evita el falso dilema de silos de enfermedades.

Para optimizar el cuidado del cáncer se dieron cuatro ejemplos:

  • Financiamiento. Integrando la seguridad social como un seguro nacional.

  • Prestación. Integrando la prevención y sobrevida en plataformas de atención primaria, salud materna e infantil, e incluso los programas de lucha contra la pobreza.

  • Acceso a paliativos y control del dolor. Con la reducción de las barreras se mejora el acceso para todos y se fortalecen las plataformas, incluidas las quirúrgicas.

  • Promoción. Integra la abogacía en torno al cáncer de mama para aprovechar, pero también catalizar la salud y el empoderamiento de las mujeres, por ejemplo, con las reformas del sistema de salud y los objetivos de desarrollo sostenible.

La economista explicó que cuando hablamos de una enfermedad crónica no transmisible, como el cáncer de mama, se debe pensar en el contexto de un sistema de salud que tiene un continuo de atención (prevención primaria, detección temprana, diagnóstico, tratamiento, sobrevida, cuidados paliativos) "y lo hemos visto, detección temprana sin tratamiento no tiene resultados y así sucede con cualquiera de las variantes".

Por eso el sistema en México se observa incompleto, aunque hay programas robustos en prevención primaria y el aseguramiento del tratamiento, los otros pilares son débiles. Como menciona The Economist: ¿cómo es posible que un país que tiene un seguro popular que incluye un seguro de gastos excesivos y que a partir de 2007 cubre a toda mujer sin seguridad social para recibir el mismo tratamiento que en una clínica de cualquier parte del mundo con medicamentos costosos como trastuzumab, donde más de 75.000 mujeres entre 2007 y 2017 recibieron tratamiento a través de este fondo, siga teniendo alta letalidad?[5]

Con el contexto anterior, Marie Knaul aseguró que también es necesario voltear hacia programas que en apariencia no tienen nada que ver con el sistema de salud, pero que reforzarían otros aspectos que a México le faltan para enfrentar la enfermedad.

Por ejemplo, "programas como Prospera generaron información sobre detección oportuna y tratamiento de cáncer de mama, los cuales se revisaron, con un impacto significativo".

También se piloteó una serie de innovaciones para la capacitación de promotoras de la salud, médicos de primer nivel y enfermeras; "con este tipo de capacitación logramos demostrar que las promotoras sin mucha capacitación formal en lo que se refiere a salud pueden recibir capacitación eficaz en detección oportuna y exploración médica.[6] Donde no sirve la mamografía, esa es la mejor forma de llegar a las mujeres. Lo anterior, junto con un buen historial familiar, potencializa la función de la promotora. Esto lo dejo como algo en lo que podemos insistir, y que esperamos retome el siguiente gobierno".

A las prácticas ya revisadas también se han agregado nuevas tecnologías, una de ellas es el sostén EVA, que fue presentado durante el congreso.[7] Se trata de un método personal y no invasivo para la evaluación del riesgo de cáncer de mama que funciona a través del análisis de patrones térmicos dentro de la glándula mamaria; se buscan regiones con metabolismo elevado y áreas con vascularización anormal. Dado que el dispositivo es agnóstico al tejido mamario y la edad, se enfoca en mujeres con alta densidad mamaria (para las cuales la mastografía tiene una sensibilidad de -70%) y mujeres menores de 35 a 40 años que no tienen acceso a la mastografía.

Actualmente se llevan a cabo pruebas clínicas en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en la UMAE Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 y la empresa Higia, junto con Tómatelo a Pecho, también realizará estudios clínicos independientes en enero de 2019, con el propósito de mejorar el entrenamiento de los algoritmos de inteligencia artificial utilizados por el dispositivo, así como para evaluar el potencial para tamizaje y determinar la posible malignidad de lesiones en el seno.

Otra propuesta por parte de del Instituto Nacional de Cancerología es el Registro Nacional de Cáncer y el Programa Nacional de Control de Cáncer, "el paradigma de todo el mundo es que el cáncer es un problema de salud pública con alto crecimiento de factores de riesgo y con limitados recursos para atenderlo", indicó Alejandro Mohar Betancourt, director general adjunto de Programas de Prevención y Control de Cáncer.

Por ello este programa integra las bases de los programas mundiales y avalados por la OMS y el Banco Mundial. Va desde la prevención primaria hasta los cuidados paliativos. Añadió que se han propuesto medidas de mejora, por ejemplo, se hizo un estudio para evaluar la cantidad de mastógrafos en todos los centros públicos y privados, número de técnicos y capacidad de interpretación, encontrando que con el número de mastógrafos que hay en nuestro país (1.473) se podría cubrir 140% de la mastografía anual propuesta por la Norma 041, logrando alrededor de 14'730.000 de estudios.

"Esto sugiere optimizar lo que se tiene y enfocarse mejor en la grave limitante que implica que solo contemos con 350 radiólogos certificados en MastoRx con una capacidad anual de 3'150.000, lo que en la cobertura nacional solo es de 30%".

Agregó que esto debe ser un trabajo transversal: "Es insostenible que no haya comunicación entre instituciones, existe en el sentido académico, pero en el administrativo y de transversalidad del paciente nada ha cambiado. Lo que proponemos es instalar un modelo de intervención de prevención de cáncer de mama, y con ello hacer el mayor esfuerzo para tener un programa incluyente e integral para el mejor control de cáncer".

Perspectivas a futuro

Marie Knaul es optimista y señala que "se han revisado datos y, aunque falta analizarlos, dejan cifras interesantes y para reflexionar".

En México, desde 2007 toda mujer diagnosticada con cáncer de mama tiene acceso a tratamiento garantizado; las familias no enfrentan gasto excesivo y no hay país en vías de desarrollo que pueda decir lo mismo. Estamos viendo un aumento en la carga, incidencia y mortalidad que era de esperarse, pero a la vez parece que la letalidad está disminuyendo.

Año Incidencia Mortalidad Letalidad*
19801 3.862 1.499 39%
20062 13.939 4,839 35%
20101 20.912 5.605 27%
20163 27.287 6.884 25%

* Proxy letalidad = mortalidad/incidencia. 

1Datos basados en Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) 2012, representan los años mencionados.
2Datos basados en Globocan 2008, representan los valores de 2006.
3Datos basados en Globocan 2018, representan los valores de 2016.

"Se trata de datos de la University of Washington y Globocan 2018, aunque aún no sabemos por qué estamos viendo estas cifras, algo importante está pasando en cuanto a la eficacia de nuestro sistema de salud. Sabemos que vivimos un momento en la política pública de México donde podemos lograr grandes cambios y garantizar que programas que funcionan lo hagan mucho mejor, cambiar lo que no ha servido y así lograr reducir la brecha del cáncer de mama en México", concluyó la especialista.

Felicia Marie Knaul ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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