MÚNICH, DEU. La radioterapia en la próstata además de la hormonoterapia estándar mejoró significativamente la sobrevida global en hombres con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado con escasa carga metastásica, de acuerdo con los nuevos datos del estudio STAMPEDE.[1]
Sin embargo, solo en este subgrupo de pacientes se obtuvo el beneficio; el beneficio para la sobrevida global no se extendió a toda la población no seleccionada de hombres con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado.
Los resultados provienen del estudio de múltiples grupos STAMPEDE; específicamente de una comparación de fase 3 para evaluar si la radioterapia mejoraba o no la sobrevida global en hombres con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado.
Fueron presentados en el congreso anual de la European Society of Medical Oncology 2018 y publicados simultáneamente en The Lancet.
"La radioterapia en la próstata debería ser el tratamiento estándar en hombres con baja carga metastásica", comentó el investigador principal, Dr. Christopher C. Parker, de Royal Marsden NHS Foundation Trust, en Londres, Reino Unido.
"Hasta ahora se pensaba que no tenía caso tratar la próstata en sí cuando el cáncer ya se había diseminado, pues sería como cerrar la puerta del establo después de que el caballo ha escapado", señaló el Dr. Parker.
"Sin embargo, el estudio demuestra la ventaja de la radioterapia de próstata en estos hombres. A diferencia de muchos nuevos fármacos para cáncer, la radioterapia es un tratamiento sencillo relativamente económico, que está disponible en casi todo el mundo", añadió.
Al comentar sobre los hallazgos para ESMO, el Dr. Karim Fizazi, Ph. D., del Gustave Roussy Institute, University of Paris Sud, en Francia, expresó: "Por primera vez este estudio proporciona evidencia de que tratar el tumor primario local conlleva mejora en la sobrevida global en hombres con cáncer de próstata metastásico y enfermedad mínimamente diseminada".
Detalles del estudio
El tratamiento estándar para hombres con diagnóstico reciente de cáncer de próstata metastásico en la actualidad es solo tratamiento farmacológico, explicó el Dr. Parker en un comunicado de prensa de ESMO. "Aunque los resultados han mejorado, los hombres todavía fallecen por cáncer de próstata metastásico alrededor de los siguientes 5 años, de manera que es necesario un tratamiento más eficaz. Queríamos saber si la radioterapia podría no solo mejorar el control local, sino también la progresión lenta de la enfermedad metastásica", puntualizó.
La justificación del estudio provino de modelos animales en los cuales el tratamiento local del tumor primario no solo inhibió el inicio de las metástasis a distancia, sino también la progresión de las metástasis existentes, puntualizó el autor.
Los investigadores de STAMPEDE aleatorizaron a 2.061 hombres con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado para recibir tratamiento estándar consistente en privación de andrógeno, o este mismo y radioterapia. Después de aprobado docetaxel para uso en esta población de pacientes en 2015, su utilización se dejó a discreción del investigador.
Los pacientes recibieron tratamiento de privación de andrógeno de por vida; se proporcionó docetaxel mediante un esquema de seis ciclos de 75 mg/m2 cada tres semanas.
La radioterapia externa en la próstata se administró en un esquema semanal (36 Gy en seis fracciones semanales de 6 Gy), o diariamente (55 Gy en 20 fracciones de 2,75 Gy durante 4 semanas), lo cual se decidió antes de la aleatorización.
Se analizaron todos los criterios de valoración para la población general y para la subpoblación de hombres con alta y baja carga metastásica.
Resultados
Las características iniciales de pacientes y enfermedad estuvieron bien equilibradas. Los hombres tenían 68 años de edad cuando se les estableció el diagnóstico; el antígeno prostático específico tuvo cifras de 98 ng/ml; 42,5% tenía baja carga metastásica; y 57,5% alta carga metastásica. El sitio de las metástasis fue óseo en 89% de los hombres; 18% de los participantes en el estudio había utilizado docetaxel antes de la radioterapia.
El criterio principal de valoración de sobrevida global fue similar para pacientes del grupo de control y para los que recibieron radioterapia (hazard ratio [HR]: 0,92; p = 0,266). A los 3 años la sobrevida global fue de 65% para quienes recibieron radioterapia, y 62% para los hombres del grupo de control. Cuando se analizó la sobrevida global con base en el esquema de radioterapia externa, la sobrevida global se mantuvo no significativa. "No hubo evidencia de que la magnitud de efecto fuera diferente con el esquema de radioterapia. Si hubo un beneficio, fue en hombres con baja carga metastásica", informó el Dr. Parker.
Se observó mejora significativa en la sobrevida global en el subgrupo de hombres con baja carga metastásica (HR: 0,68; p = 0,007); las tasas de sobrevida global a 3 años fueron de 73% para el grupo de control frente a 81% para el grupo con radioterapia.
En pacientes con una alta carga metastásica, la sobrevida global fue no significativa, con un HR de 1,03. Las tasas de sobrevida global a tres años fueron de 54% para el grupo de control frente a 53% para el grupo con radioterapia.
El Dr. Parker proporcionó una justificación convincente de por qué eran creíbles los datos de sobrevida global positivos en hombres con escasa carga metastásica. "El hallazgo de nuestro subgrupo cumple todos los criterios propuestos para evaluar la credibilidad de efectos de subgrupo". Asimismo, puntualizó que entre estos, la escasa carga metastásica se determinó antes de la aleatorización y antes de que se obtuvieran gammagrafías óseas; se hipotetizó a priori el efecto; el efecto de subgrupo fue independiente de otras variables evaluadas; el efecto del subgrupo fue considerable; los resultados de subgrupo fueron compatibles con otros criterios de valoración en STAMPEDE (por ejemplo, sobrevida libre de fracaso terapéutico).
Además, estos datos reflejaron datos del estudio HORRAD, el cual demostró un hazard ratio de 0,68 para pacientes con menos de cinco metástasis óseas (frente a un hazard ratio de 1,06 para hombres con cinco o más metástasis óseas).
"También parece plausible que el efecto de la radioterapia local disminuyera en pacientes con mayor carga de enfermedad metastásica", escriben el autor y sus colaboradores. "Por tanto, hay un buen motivo para aceptar que la radioterapia en la próstata mejora la sobrevida de hombres con escasa carga metastásica, y que ahora debería ser un tratamiento estándar".
La radioterapia fue bien tolerada. "Hubo un pequeño incremento en el riesgo de efectos secundarios vesicales e intestinales, pero estos fueron moderados. Los efectos secundarios ciertamente fueron superados por el beneficio en cuanto a la sobrevida", puntualizó el Dr. Parker.
El Dr. Fizazi señaló: "En hombres con cáncer de próstata oligometastásico recién diagnosticado es muy probable que estos datos modifiquen la práctica".
Surgen interrogantes
Cuando se le preguntó si la cirugía de próstata tendría los mismos efectos que la radioterapia en la próstata, el Dr. Parker indicó que los pacientes en este estudio no habían recibido tratamiento quirúrgico. "No es posible responder a esta pregunta".
Sin embargo, el comentarista del estudio, Dr. Robert Bristow, Ph. D., director del Manchester Cancer Research Centre, en Mánchester, Reino Unido, señaló que los análisis retrospectivos apuntan a un beneficio para la sobrevida global con tratamiento sistémico y prostatectomía radical, destacando que se está evaluando la cirugía en estudios aleatorizados clínicos (g-RAMMP y TROMBONE). "Si son positivos, comenzarían a fundamentar un estudio para comparar entre cirugía y radioterapia en términos de eficacia y calidad de vida", añadió el Dr. Bristow.
El Dr. Parker también informó que los resultados del estudio son relevantes para hombres con ganglios pélvicos positivos, pero sin enfermedad metastásica (N1M0), en quienes añadir radioterapia al tratamiento farmacológico podría ser curativo. El Dr. Bristow señaló que en ningún estudio se ha analizado el papel que desempeña la radioterapia en la enfermedad en etapa N1M0. "Sin embargo, estudios retrospectivos respaldan la radioterapia para la enfermedad con ganglios positivos".
"En hombres con mayor carga de enfermedad se necesitan más datos a futuro para determinar si el tratamiento local inicial mejora o previene los síntomas locales, lo cual en sí puede justificar su uso ante la falta de un beneficio para la sobrevida global", puntualizó el Dr. Fizazi.
También señaló que aunque el estudio fue grande, solo 18% de los pacientes había recibido docetaxel en etapa temprana y ninguno había recibido abiraterona en fase temprana, aunque estos fármacos ahora son parte del tratamiento estándar en hombres aptos.
El Dr. Bristow señaló que estudios futuros darán respuesta a preguntas en torno al papel que desempeñan diferentes volúmenes de radioterapia, cirugía frente a radioterapia, estudio por imágenes modernos, terapias sistémicas (inclusive inmunoterapia), y el uso de tratamiento ablativo de las metástasis.
Perspectiva del paciente
En una declaración de prensa del Royal Marsden se proporcionó la perspectiva de un paciente. Kevin Webber, de 53 años, recibió radioterapia en la próstata como parte de su tratamiento de cáncer de próstata avanzado en el instituto, aunque no participó en el estudio. "Descubrí que tenía cáncer de próstata en noviembre de 2014, y se me dio un pronóstico de un mínimo de dos años de vida. El tumor se había diseminado a los ganglios linfáticos de abdomen y tórax, así que no pensé que la radioterapia fuera una opción para mí, hasta que el Dr. Chris Parker planteó esa posibilidad".
"Ahora, casi 4 años después de mi diagnóstico, todavía estoy incurable, pero he estado, y en la actualidad me mantengo lo suficientemente apto para haber completado mi sexto ultramaratón de múltiples días de 2018. Estudios trascendentales como STAMPEDE brindan esperanza a los pacientes, y esto no tiene precio cuando se padece cáncer avanzado", concluyó.
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Citar este artículo: Nuevos datos de radioterapia en cáncer de próstata 'cambian la práctica' - Medscape - 26 de oct de 2018.
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