Hola, bienvenidos a Medscape en Español, soy el Dr. Rubén Kevorkian, integrantee del comité cientifico de la alianza editorial entre Medscape en Español y la Sociedad Argentina de Cardiología y jefe de la División Cardiología, en el Hospital D.F. Santojanni, GCBA; Jefe, Hemodinamia y Angiografía General, Hospital Militar Central "C. Argerich".
Estamos en el 44º Congreso Argentino de Cardiología en Buenos Aires. El día de hoy vamos a comentar algunos aspectos sobre choque cardiogénico.
El año pasado se publicó un trabajo muy importante, CULPRIT-SHOCK, estudio que vino a investigar una hipótesis que se tenía en los años 90, que era que la revascularización completa de los pacientes con choque cardiogénico podía mejorar la sobrevida de los pacientes. El estudio vino a testear esta hipótesis y ya el año pasado, al publicarse, mostró que no había beneficio en el tratamiento de múltiples vasos, sino que lo que había que hacer era tratar la arteria responsable del infarto. Esta modificación además se relacionó con una mejor performance dentro de la función renal y el criterio final de valoración fue un combinado de mortalidad y función renal.
Asimismo, es muy importante destacar que, en este estudio se visualizó que la mortalidad era menor cuando se trataba solamente el vaso responsable y esto enfoca el tema entonces en el sentido de que estos pacientes, que tienen un cuadro muy grave, con alta mortalidad y un cuadro inflamatorio agregado, lo mejor es hacer un tratamiento solo del vaso responsable y eventualmente, de acuerdo al criterio del médico, en otras fases posteriores —quizás durante la hospitalización— completar el tratamiento.
Este aspecto nos resulta importante sobretodo en este congreso porque recientemente se ha publicado el seguimiento a un año en el estudio.
Antecedentes
Ya en el año 99 se había publicado SHOCK trial, que fue el primer estudio aleatorizado. Siempre hablamos de estudios de 3 cifras de paciente, porque como se sabe en este tipo de patologías es muy difícil la inclusión y en este estudio se había visto que la revascularización precoz reducía la mortalidad, tanto por cirugía, como por hemodinamia.
Sin embargo, quedaron algunas preguntas abiertas que se asumieron como verdaderas, por ejemplo: este aspecto de que había de revascularizar lo más posible en el paciente, porque esto mejoraría la función ventricular y los eventos ulteriores. Y así fue la tendencia general y en sí, las guías siempre manifestaban que era necesario hacer revascularización completa de las arterias, aunque no necesariamente se cumplía en todos los casos, este estudio entonces vino a responder esta pregunta y, llamativamente, se encuentra una observación diferente, por eso la importancia de los estudios clínicos aleatorizados y no lo que se asume cuando uno toma hipótesis desde los estudios que van enfocados en otro sentido.
¿Por que la revascularización completa debería ser mejor? Porque la cirugía mostraba beneficio también; entonces, uno piensa, que si bien en SHOCK trial se trataba solo el vaso responsable y mayormente con angioplastia con balón —porque es un estudio antiguo— se asumió que era mejor tratar todas las arterias. En este estudio no se asumió esto.
Y el otro elemento que había que testear era si en el seguimiento luego del alta de los pacientes y hasta el primer año se recuperaba un beneficio en los pacientes que se habían tratado intensamente, en este caso serían los tres vasos. Y lo que se observa es que hay una tendencia a mejor evolución en estos pacientes con menos internaciones, sobre todo por insuficiencia cardiaca. Sin embargo, los resultados siguen siendo neutros o a favor de la visualización que se tuvo en la fase hospitalaria. Es decir, que en principio la conclusión de los autores es que los pacientes con choque cardiogénico deben ser tratados exclusivamente y enfocados en el vaso responsable, y luego uno tiene que tener un criterio médico y adecuarlo al paciente de acuerdo a las necesidades.
Punto de vista
En un comentario aparte, resulta importante hacerlo desde aquí en Argentina y quizás pensando en la región, es que los resultados en general —los tratamientos de choque cardiogénico y si uno lo expande al infarto de miocardio—, no son tan buenos como los que se esperaría y no son tan buenos como los que se usaron en países desarrollados. En general tenemos un poco mas de mortalidad en el tratamiento del infarto y también tenemos mas mortalidad en el choque cardiogénico. Ya los registros de la SAC han mostrado que estamos por arriba de 50% de mortalidad en el choque cardiogénico y además en las iniciativas que se hacen por ejemplo, el registro continuo de infarto, muestra que en el infarto también la mortalidad es un poco más de lo esperado.
Por eso es que las iniciativas desde las sociedades —los cardiólogos en general—, buscan reducir esas complicaciones, mejorar los eventos. En ese sentido quiero destacar la iniciativa Stent for life, que es una iniciativa europea, la cual adhirió la SAC en 2015, esta permite iniciar el trabajo para reducir las barreras, por ejemplo, aquellas que tienen que ver con las demoras asistenciales. Hay un trabajo desde la cardiología, desde los médicos, pero falta quizás concientizar a las autoridades sobre el beneficio para la población si se tratara en forma óptima los procesos asistenciales, así como la implementación de mejoras contínuas ante esta patología.
Muchas gracias.
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Citar este artículo: CULPRIT-SHOCK: Análisis integral de estudios aleatorizados - Medscape - 26 de oct de 2018.
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