COMENTARIO

Tratamiento en adolescentes transgénero

Dr. José J. Mendoza Velásquez

Conflictos de interés

19 de octubre de 2018

Tras la reciente controversia generada por la aparición de figuras como Angela Ponce y Belguun Batkush en certámenes de belleza, así como la dificultad de entender el fenómeno de la formación y desarrollo del transgénero, es necesario hablar de este tema y tenerlo presente en forma clara y objetiva, más allá de nuestra capacidad para entender el género. La necesidad de atender a las personas transgénero a edades tempranas abre un camino de posibilidades para su mejor desarrollo y pronóstico.

Imagen: AP/Shutterstock

Una vez más nos encontramos ante la dificultad de la sociedad para aceptar lo que no entiende, constante presente en la psicopatología, cargada de estigma y devaluación, situaciones que conllevan un riesgo importante para la comorbilidad, además del abuso y la ausencia de servicios de calidad para la atención de estos grupos de riesgo.

Tanto el 17 de septiembre en la mesa de debate ‘Transexualidad: Problemática social y psicosocial’, como posteriormente en el Congreso Mundial de Psiquiatría en la Ciudad de México, la Dra. Rebeca Robles García, del Instituto Nacional de Psiquiatría, nos compartió las actualizaciones en la undécima edicion de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la OMS sobre disforia de género, que ahora únicamente permanecerá en la clasificación como un indicador o modificador, debido al requerimiento de ciertos servicios de salud para mantenerlo dentro de sus modelos de atención y seguirlos cubriendo como incongruencia de género.

Concepto actual de transgénero: Disforia de género o incongruencia de género

La conceptualización de la identidad transgénero como un trastorno mental ha contribuido al estado legal precario, las violaciones de derechos humanos y las barreras a la atención médica adecuada entre las personas transgénero. La propuesta de reconceptualización de categorías relacionadas con la identidad transgénero en la próxima CIE-11 de la OMS elimina las categorías relacionadas con la identidad transgénero de la clasificación de trastornos mentales, en parte basada en la idea de que estas condiciones no satisfacen los requisitos de definición de trastornos mentales.[1]

La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5) define la disforia de género como una condición en la cual una persona ha marcado incongruencia entre el género expresado o experimentado y el género biológico al nacer. Esta causa angustia o deterioro clínicamente significativos en los ámbitos social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento. Las personas con disforia de género experimentan un fuerte deseo de ser tratados como el género opuesto (o algún género alternativo diferente del asignado) o deshacerse de sus características sexuales o la fuerte convicción de tener sentimientos y reacciones típicas del género contrario (o algún género alternativo).

El término de diagnóstico anterior, trastorno de identidad de género, fue rechazado en el DSM-5 para evitar patologizar la identidad de género.

La búsqueda de tratamiento en edad adulta para hombre a mujer es de 6,8 por 100.000 y de mujer a hombre de 2,6 por 100.000. En Países Bajos 0,6% de hombres y 0,2% de mujeres (15 a 70 años) refirieron tener incongruencia de género y deseos de reasignación de sexo. Las encuestas de población sugieren que alrededor de 0,5% de adultos se identifican como transgénero. El número de adolescentes que solicitan tratamiento transgénero ha incrementado notablemente en Europa y Norteamérica. Sin embargo, no hay datos concluyentes con respecto a la prevalencia de la disforia de género en transexuales y en la población general. Estudios realizados con autorreportes cortos, de uno a tres elementos sobre identidad de género, sugieren que de 0,17% a 1,3% de adolescentes se identifican como transgénero. Una encuesta escolar realizada con escalas comúnmente usadas en servicios de identidad de género sugiere que 1,3% de adolescentes entre 16 y 19 años tiene potencialmente disforia de género clínica.[2]

Un modelo de tratamiento cada vez más aceptado incluye la supresión de la pubertad con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina que comienzan durante las primeras etapas de la pubertad, tratamiento hormonal cruzado a partir de los 16 años y posiblemente tratamientos quirúrgicos en la adultez legal. La disforia de género se intensifica durante la pubertad, sin embargo, prácticamente no se sabe nada acerca de su aparición en la adolescencia, su progresión y los factores que influyen en la finalización de las tareas de desarrollo de la adolescencia entre los jóvenes con disforia de género o la identidad transgénero. La consolidación del desarrollo de la identidad es uno de los objetivos centrales del desarrollo de la adolescencia, pero aún no sabemos lo suficiente sobre cómo evolucionan realmente la identidad de género y la no conformidad del mismo.

También es destacable que los adolescentes con disforia de género en busca de tratamiento presentan una comorbilidad psiquiátrica considerable y siempre será conveniente tratar el cuadro comórbido previo a la toma de decisiones. En muchas ocasiones, la disforia de género se encuentra en comorbilidad con depresión e intención suicida.

El psiquiatra Geoffrey Reed refiere: "El estigma asociado con la identidad transgénero y su asociación con una enfermedad mental cuando se presenta, han contribuido a la precaria situación legal, violaciones de derechos humanos y barreras a la atención adecuada entre las personas trans". También afirma: "La definición de la identidad transgénero como un trastorno mental ha sido mal utilizada en algunos países para justificar la negación de asistencia sanitaria y ha contribuido a la percepción de que las personas trans deben ser tratadas por especialistas en psiquiatría, creando barreras a los servicios de salud. Incluso la definición como trastorno mental ha sido mal empleada por algunos gobiernos, para negar la autodeterminación y autoridad que tienen las personas transgénero en la toma de decisiones, que van desde el cambio de documentos legales, hasta la custodia de sus hijos y su capacidad reproductiva.

La Dra. Robles García comenta: “Nuestros hallazgos apoyan la idea de que el distrés y la disfunción pueden ser el resultado de la estigmatización y los malos tratos, en lugar de aspectos integrales de la identidad transgénero; el siguiente paso es confirmar esto en otros estudios en diferentes países, antes de la aprobación de la OMS para la Clasificación Internacional de Enfermedades en el año 2018".

El enfoque afirmativo se implementa cada vez más en la atención de salud de los niños no conformes con la perspectiva de género. Esto incluye evaluación psicológica y psicosocial integral, trabajar con los niños, sus familias y las escuelas, para ayudar a los menores que no están de acuerdo con el género, a expresarse de la manera que les resulte más cómoda. Las presentaciones de género son fluidas y cambian con el tiempo; a los niños con variantes de género se les debe permitir explorar libremente diversas identidades y expresiones de género. Es debatible si se debe aceptar o no que un niño prepuberal pase por completo a una vida que no sea el género de nacimiento, sin embargo, es un hecho que las inquietudes al respecto incluyen que la transición de la niñez puede obligar a los adolescentes a pasar a intervenciones médicas.

La etiología de la incongruencia de género sigue siendo desconocida. La diferenciación de la identidad de género está influenciada por numerosos factores psicosociales, probablemente en una interacción continua con factores biológicos.

Gray y colaboradores señalaron que la narrativa general en la literatura de investigación sobre la variación de género entre los niños se centra en localizar lo que sea “atípico”, con desviación de los patrones de comportamiento normativos, derivados de ver el género de forma binaria en lugar de un espectro más amplio de identidades, personalidades y comportamientos saludables entre los niños y los adolescentes.

Es relevante tratar de contribuir a las actitudes sociales que permiten a niños y adolescentes con variaciones de género expresarse libremente, con el fin de completar con éxito las tareas de desarrollo comunes a todos, independientemente del género y que la comorbilidad no sea un impedimento para esto o incluso origine condiciones graves como el suicidio.

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