En algunos países la cesárea es la cirugía mayor más común y la serie “Optimizando el uso de la cesárea”, publicada por The Lancet, describe la frecuencia, tendencia y determinantes de esta práctica quirúrgica.[1]
La evaluación, que abarca 98,4% de los nacimientos del mundo, muestra que la tasa está en crecimiento, al punto que casi se duplicó desde el año 2000 (pasó de 12% a 21%). Una cifra global que encierra dos realidades dispares: en 1 de cada 4 países las mujeres que requieren una cesárea, muchas veces no tienen acceso y en 60%, incluyendo toda Latinoamérica, se practica en número mayor a lo esperado.
De los 6,2 millones excesos de cesáreas por año, la mitad se hace en Brasil y China.[2]
Dr. Fernando Barros
"Tenemos la segunda tasa de cesáreas más alta del mundo, 55,5%. Más de millón y medio por año y una buena parte no son realizadas por motivos médicos", comentó a Medscape en Español el Dr. Fernando Barros, Profesor de la Universidad Católica de Pelotas y uno de los autores del estudio.
"Normalmente, cuando los valores poblacionales se sitúan arriba de 20% se debe a indicaciones sociales, preferencias del médico o de la familia", sintetizó.
Dra. María Jiménez Jiménez
"En México la tasa de cesáreas real no es la que se ve en las estadísticas. Esa tasa, de 40%, refleja la realidad de los hospitales públicos, pero la mayoría de estas intervenciones es a nivel privado y allí la realidad es de aproximadamente 80%", asegura la Dra. María Jiménez Jiménez, subespecialista en medicina materno-fetal, en el Hospital Ángeles del Carmen, en Guadalajara, México e integrante del comité editorial en Ginecología y Obstetricia para Medscape en Español.
¿Cuánto es mucho?
Aún con cifras conflictivas, todos reconocen que se practican cesáreas en exceso. Este procedimiento quirúrgico se efectúa en Latinoamérica diez veces más que en África Central (44,3% frente a 4,1%, datos de 2015) y si la segunda pone en evidencia un uso deficiente de esta técnica, la primera cifra se considera exceso. ¿Pero de cuánto? La OMS no recomienda ninguna tasa objetivo, su preocupación principal es asegurar que todas las mujeres que necesitan la cirugía tengan acceso a ella.
Como indicador de uso adecuado, se considera una tasa de 10% a 15% de los nacimientos y se fundamenta en que no se han demostrado mejoras a nivel poblacional cuando el uso de cesárea excede 20% de los nacimientos.[3,4,5,6,7]
"Tampoco es real perseguir una tasa de 15%", sostiene la Dra. Jiménez Jiménez. "Tal vez es deseable, en una población joven y sin factores de riesgo, pero a mayor edad la comorbilidad, cirugías previas y uso de técnicas de reproducción asistida están más presentes. En España trabajé en una maternidad que era centro de referencia, donde cada día había hasta 50 partos; no se realizaban cesáreas innecesarias y lo mínimo que conseguíamos eran tasas de 27% y 28%".
Dra. Ana Pilar Betrán
"La OMS no hace recomendación sobre tasa de cesárea ideal porque ese número no existe", expresó a Medscape en Español la Dra. Ana Pilar Betrán, directora médica del área de salud materno-perinatal de la OMS y autora principal de uno de los trabajos de la serie.
"Depende del tipo de hospital y del tipo de mujer, la OMS no dice qué cesárea es necesaria, solo intenta promover intervenciones u ofrecer posibilidades para reducir las cesáreas innecesarias para aquellos que creen que tienen una tasa elevada".
En todo caso, independientemente del número ideal o posible, las tasas actuales de la mayoría de los países se consideran inaceptables (ver tabla), y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) emitió un comunicado donde postula que el aumento del número de cesáreas debe ser detenido.[8] Y pide ayuda a los gobiernos, las Naciones Unidas, las organizaciones gubernamentales, los grupos de mujeres y a los propios médicos.
Tabla 1. Tasas de cesárea en diferentes países
| País | Tasa de cesárea (%) | Año |
|---|---|---|
| República Dominicana | 58,1 | 2014 |
| Brasil | 55,5 | 2015 |
| Venezuela | 52,4 | 2013 |
| Chile | 46 | 2014 |
| Colombia | 45,9 | 2016 |
| Paraguay | 45,9 | 2016 |
| Ecuador | 45,5 | 2014 |
| México | 40,7 | 2015 |
| Cuba | 40,4 | 2014 |
| Portugal | 32,3 | 2015 |
| Argentina | 29,1 | 2011 |
| España | 24,5 | 2015 |
Incremento por diversas causas
El objetivo de esta serie de estudios publicados en The Lancet es llamar la atención sobre la importancia de los factores no clínicos, que están aumentando.
"El incremento de la práctica de cesáreas y, potencialmente, el incremento que no es necesario desde el punto de vista médico, es un fenómeno sin precedentes que lleva varias décadas sucediendo", refiere la Dra. Betrán.
Los autores atribuyen el crecimiento, en general, el aumento en el número de nacimientos en instituciones de salud y la mayor frecuencia de cesáreas las instituciones privadas. En Brasil, donde sólo cerca del 2% de los nacimientos ocurre fuera de las instituciones, es uno de los países donde la mayoría de cesáreas se lleva a cabo en embarazos de bajo riesgo.
Brasil es uno de los países más examinado en esta serie por su alto índice de cesáreas (55,6%). Los investigadores utilizaron la clasificación de Robson, recomendada por la OMS como estándar global para evaluar y comparar las tasas de cesárea e identificaron que en los partos intrainstitucionales la disparidad educacional es más pronunciada especialmente entre los grupos que menos la necesitarían. Por ejemplo, en los grupos 3 - 4 donde se esperan pocas cesáreas, el índice era de 19,4% en las mujeres con menos de 8 años de educación y 54,4% en las de mayor educación. (Grupo 3: multíparas sin cicatriz uterina previa, con embarazo único en presentación cefálica, 37 o más semanas de gestación, trabajo de parto espontáneo; Grupo 4: igual que el 3 pero con trabajo de parto inducido o con parto por cesárea antes del comienzo del trabajo de parto)
Asimismo, según datos de 82 países de ingresos bajos y medianos, el uso intrainstitucional es 1,6 veces mayor en instituciones privadas que en las públicas (18,3% frente a 11,%). Una revisión sistemática y metanálisis de 11 estudios en países con ingresos altos y medio altos muestra que la posibilidad de una cesárea es en promedio 1,84 superior en hospitales privados, en relación con los gubernamentales.[9] Una mayor privatización de los servicios de obstetricia podría estar detrás de una parte de esta tendencia. La práctica más frecuente en instituciones privadas se ha documentado incluso en países con ingresos altos o medios y es casi la norma en los nacimientos del estrato más rico de Brasil.[10]
Los autores advierten que los médicos más jóvenes están disminuyendo su experiencia en parto vaginal y, en consecuencia, tratando de evitarlo.
"Lo que no se practica se olvida; atender partos es muy difícil, realizar una cesárea de cierta manera es más fácil, porque todo está controlado", señala la Dra. Jiménez Jiménez. "Si a las nuevas generaciones no las entrenamos, no sabrán hacer frente".
Coincide con ella el Dr. Fernando Barros: "Las facultades de medicina van a tener que hacer un esfuerzo para revertir esa falta de entrenamiento, combinando con el Ministerio de Salud y el Consejo de Medicina".
Si la inexperiencia, especialmente en lugares donde no se ofrece suficiente entrenamiento y supervisión, y la evidente conveniencia horaria de una cesárea de corta duración y planificada son factores importantes para preferirla a los partos naturales, estas distan de ser las únicas causas que motivan a los profesionales de la salud. El trabajo publicado por la Dra. Betrán y colaboradores destaca como factores asociados a una cesárea innecesaria solicitada por la mujer el miedo a proceso judicial, trabajar en un hospital universitario y ser médico hombre.[11]
La publicación menciona que en algunos países las leyes de impericia o incompetencia profesional tornan vulnerables a los profesionales de la salud, incluso si ofrecen el cuidado basado en evidencias. Muchos médicos son procesados por complicaciones durante el parto vaginal, aún sin evidencia de error, muchos más que los que realizan cesáreas innecesarias. Estos profesionales son víctimas de la creencia infundada de que la cesárea es un procedimiento más seguro que el parto natural. Tal situación puede resultar en que los profesionales ofrezcan cesárea más por tener protección legal, que para beneficio de la madre y el niño.
La bibliografía analizada en el trabajo presenta evidencias de que al momento de decidir el método para el nacimiento, las mujeres identifican a los médicos como los grandes influenciadores, mientras que estos dicen que son las mujeres quienes solicitan la cesárea sin indicación clínica. Contrario a lo que se piensa, las mujeres alrededor del mundo no prefieren cesárea, al menos en ausencia de complicaciones actuales o pasadas. Aunque muchas creen (de manera errónea), que esta es la elección más segura para el bebé y para ellas.
Muchas veces las pacientes prefieren la cirugía porque la analgesia epidural no es accesible. "Se debería mejorar el tratamiento del dolor; en Brasil se hace poca analgesia y la causa no es económica, sino cultural", indica el Dr. Barros.
Las pacientes también prefieren la cesárea por temor a daño pélvico, incontinencia urinaria o alteraciones sexuales, pero otras por miedo a ser mal atendidas en el parto en una situación no programada. En algunos países la opción se ofrece como apropiada para permitir la ligadura de trompas y en otras, la causa es el deseo de la madre de que el niño nazca en una fecha determinada.
En la sección de optimización del uso de cesárea el artículo de "Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies" analiza todos los factores asociados con el aumento de las cesáreas antes de concluir que no se va a avanzar mucho con intervenciones clínicas.
"Para intentar el éxito deben enfrentarse los condicionantes de comportamiento y psicosociales", puntualizan los autores.
Efectos del aumento de cesáreas
La cesárea planeada se asocia con un riesgo reducido de daño vaginal, abdominal y dolor perineal durante el nacimiento y tres días posparto, hemorragia posparto inicial y choque obstétrico, comparado con nacimiento vaginal planeado, pero según los autores, la calidad de los datos es baja o muy baja.
Determinar los efectos no deseados de una cesárea sobre mujeres, neonatos y en niños a mayor plazo es complejo, y en la evaluación de los autores los estudios con frecuencia son de baja calidad e incluyen dudas a largo plazo.[12] Es imposible determinar el riesgo de una cesárea para la mujer, comparado al parto vaginal, porque el balance riesgo beneficio-depende de muchos factores, incluyendo la calidad de la atención médica. Estimar el riesgo exacto de mortalidad materna también es difícil. Una cesárea programada tiene un riesgo menor de mortalidad, comparado con una cesárea de emergencia, que puede ser hasta 4 veces mayor que el de un parto vaginal.
En estudios poblacionales, la frecuencia no ajustada de morbilidad materna aguda severa, que incluye complicaciones como hemorragia (que requiere histerectomía o transfusión sanguínea), histerectomía, rotura uterina, complicaciones asociadas a la anestesia, choque obstétrico, paro cardiaco, daño renal agudo, necesidad de ventilación o intubación, tromboembolismo venoso puerperal, infecciones, y hematomas, son mayores tras una cesárea que tras un parto vaginal.
Casi todas las madres que pasan por una cesárea aumentan el riesgo de ciertas morbilidades en sus gestaciones siguientes, lo que torna más compleja la evaluación. Múltiples cesáreas están asociadas a un riesgo mayor de morbimortalidad. El riesgo de muerte materna durante el nacimiento aumenta en los embarazos posteriores a una cesárea por riesgo mayor de rotura uterina y placenta anormal.
Los neonatos nacidos por cesárea enfrentan mayor riesgo a corto plazo, relacionado a desarrollo del sistema inmune, alergia, asma, microbiota reducida, así como exposición mayor a sustancias farmacológicas, como antibióticos. La OMS no tiene datos globales sobre nacimientos pretérmino debidos a esta práctica, pero una investigación liderada por el Dr. Fernando Barros y publicada recientemente en British Medical Journal evidencia para Brasil una epidemia de nacimientos tempranos, relacionada con la de cesáreas y otra que obedece a causas relacionadas con la pobreza.[13]
Las soluciones inician con el reconocimiento
"El primer paso para el éxito es reconocer el problema. Los cambios impuestos desde afuera sobre los profesionales o las instituciones llevan al fracaso. El enfoque participativo es el más probablemente efectivo, y precisa del compromiso a nivel institución y país, así como liderazgo para los cambios sustentables. Se requiere de cambios organizacionales y de alta visibilidad, informar al público a través de los medios, redes sociales y material impreso", proponen los autores que reconocen que las intervenciones para reducir las cesáreas innecesarias han mostrado, hasta ahora, poco éxito.
La esperanza está en intervenciones multicomponentes, adecuadas a la situación del centro de salud y de la mujer, respetando las preocupaciones de los médicos y de la madre, y teniendo en cuenta los factores financieros del sistema de salud.[11] Hay varias ideas prometedoras, aunque la mayoría no ha sido evaluada suficientemente. Estos enfoques incluyen acompañamiento por parteras, intervenciones educacionales y entrenamiento de profesionales en partos naturales, eliminar incentivos financieros, reducir el temor a procesos judiciales, establecer objetivos institucionales, hacer públicas las cifras de cesárea por hospital. En este caso, las comparaciones deben ser estandarizadas, por ejemplo, en función de los grupos de Robson, para poder identificar el sobreuso, y así llamar la atención del público y de la agenda política de manera apropiada.
En un comentario adicional en la edición de The Lancet y firmado por el Ministro de Salud de Brasil, Gilberto Magalhães Occhi y su equipo señalan las intervenciones que se están implementando en este país, como las guías que ayudan al profesional a tomar decisiones basadas en evidencia para cesárea (del año 2016), para parto natural (2017), el Proyecto Parto Adecuado (lanzado en 2017) y Parto cuidadoso (2018), así como proyectos de mejora e innovación en cuidado y enseñanza en obstetricia y neonatología (2017).[14] "Existen varias actividades en este momento; incluso en ese artículo del ministro hay iniciativas de las que ni siquiera tenía conocimiento, como la del Parto Cuidadoso de 2018, pero no sé si están funcionando, si están bien implementadas. Son muy recientes para evaluar si van a tener algún impacto", respondió el Dr. Barros.
Hay otros proyectos tendientes a evitar el nacimiento pretérmino derivado de la epidemia de cesáreas.[13] El Consejo Federal de Medicina de Brasil determinó que la mujer tiene derecho a solicitar una cesárea sin indicación médica, pero que los clínicos deben esperar a que los fetos tengan una edad gestacional de 39 semanas. Además UNICEF lanzó una campaña mediática: "Quien espera, espera", para promover la idea de que la cesárea no debe realizarse antes del inicio del trabajo de parto.
"Todavía no sabemos si estas iniciativas tendrán impacto, o será como otras, tanto gubernamentales como de la sociedad civil, que fracasaron", escriben los autores.[13] "No sabemos qué impacto van a tener, ninguna fue evaluada, confiamos en que funcionen", señala el Dr. Barros.
Recientemente la OMS presentó en el Congreso Internacional de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia de Río de Janeiro la primera guía que enfoca las intervenciones no clínicas para reducir las cesáreas innecesarias, en cuya redacción participó la Dra. Ana Pilar Beltrán.[15] Una de las intervenciones destinada a los profesionales de salud que propone implementar es la de una práctica basada en evidencias, combinada con una segunda opinión estructurada obligatoria. Se trata de una recomendación específica de contexto, ya que solo podría hacerse en instituciones con recursos adecuados y médicos con experiencia para dar esta segunda opinión.
Uno de los estudios en los que se basa esta recomendación, para cesáreas que no sean de emergencia, proviene de un estudio multicéntrico de cluster randomizado, realizado en Argentina, Brasil, Cuba, Guatemala y México.[15] Para esta intervención realizada en 34 hospitales que totalizaron 149.276 nacimientos, se determinaron flujos de decisión para seis indicaciones primarias para cesárea, siendo que el grupo control recibía atención de rutina. La segunda opinión era dada por otro obstetra con igual o mayor estatus profesional que el médico responsable por la atención. Esta intervención mostró cierta reducción de riesgo (RD: 1,9; IC 95%: -3,8 - -0,1) sin que se modificaran los resultados maternos y perinatales. "En otras actividades médicas funciona, pero este trabajo mostró que el efecto en cesáreas era muy pequeño. Además, es difícil implantar algo así dentro de la estructura de Brasil", comenta el Dr. Barros.
Esta intervención obliga a cumplir varios requisitos, como disponer de servicios de entrenamiento para las guías de práctica clínica, contar con los fondos y la infraestructura necesaria para este entrenamiento, una estructura jerárquica clara, la existencia de una supervisión regular, y contemplar la remuneración adicional al médico senior que ofrece esa segunda opinión. Un estudio de entrevistas realizado en Brasil, que obtuvo la opinión de 72 médicos que habían participado de esta intervención (y 70 controles) concluyendo que la mayoría (87% y 95%, respectivamente) lo veía posible en hospitales públicos, pero no en privados (64% y 70%, respectivamente). De los que no lo consideraban posible en públicos, la principal razón mencionada fue que en muchos hospitales públicos no hay dos ginecólogos obstetras presentes al mismo tiempo.
Otra recomendación de la OMS es la implementación de guías de práctica clínica basada en evidencia más auditoría con retroalimentación oportuna a los profesionales de la salud. Esta intervención es recomendada con una alta certeza de evidencia. Como el anterior, requiere entrenamiento en la práctica basada en evidencia y la facilitación de la implementación.
En los trabajos en los que se basó, la auditoría involucraba dos ginecólogos obstetras, un médico general y una enfermera, pero el texto enfatiza la necesidad de terminar todos los aspectos en la auditoría, como los factores organizacionales y los relacionados a la mujer. Esta opción no entusiasma a los médicos consultados por Medscape en Español. "Podría probarse, sería un intento extremo, pero lo veo difícil", estima el Dr. Barros. Algunas indicaciones para cesárea, como parada de progresión, son de difícil evaluación". La Dra. Jiménez Jiménez tampoco cree que estas opciones sean viables en México, "una segunda opinión puede ser posible en hospital público, pero no en el privado, ya que si el médico o la paciente quieren cesárea, pueden ir a otro hospital que no tenga ese obstáculo. Y respecto a la auditoría, es posible que lo que se haga constar en los registros como motivo de cesárea no responda siempre a la verdad".
Los propios autores de estas recomendaciones reconocen que hay barreras incluso al intento de utilizar las prácticas basadas en la evidencia, tanto por la cultura médica con tendencia a la intervención quirúrgica, como por la conveniencia para los médicos de los incentivos financieros que favorecen las cesáreas. "Para aquellos que quieran reducir la tasa de cesárea es un reto complejo. Hay que tener paciencia y poco a poco ir luchando si creemos que es necesario reducirla", indica la Dra. Betrán.
La función de las organizaciones de salud
Otra recomendación contemplada en la nueva guía de la OMS es la asociación colaborativa entre obstetra y partera, donde el cuidado lo ofrece básicamente la segunda, que está disponible las 24 horas. Este modelo estaría asociado con más partos vaginales, mayor seguridad, más experiencias positivas por parte de las madres, y menores costos. "Toda la atención del parto en Brasil la realizan los médicos, destaca el Dr. Barros, mientras que en otros países dividen con las enfermeras obstétricas la atención del parto, y hay evidencia de que cuando se cuenta con otros profesionales además de los médicos, las tasas de cesáreas disminuyen. La OMS cataloga esta opción con evidencia de baja certeza, por tanto, la recomienda en el contexto de una investigación rigurosa. También la define como específica de contexto, es decir, de utilidad posible en determinadas condiciones y para los lugares donde hay un sistema que funcione. "Sería un error hacerlo donde no haya adecuada formación", comenta la Dra. Betrán. La Dra. Jiménez Jiménez da un ejemplo de ello comparando España con México. "En España las enfermeras hacen especialidad de parteras, y concurso para poder entrar en la especialización de dos años. En México no se encuentra la formación equivalente. Hay una figura que es la ‘doula’, acompañante de la parturienta, que la ayuda a relajarse, pero no requiere formación clínica".
El aspecto financiero es tal vez el más sensible. La especialista expresa: "el servicio de obstetricia es menos rentable que el de oncología o traumatología, y hay muchos hospitales que ni abren el sector. Solo se puede sustentar con cesáreas".
Para este punto, la guía de la OMS incluye como recomendación específica de contexto y con bajo nivel de certeza, replantear las estrategias financieras igualando el pago de honorarios para cesárea y parto vaginal.
El comunicado de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, que comienza por reconocer los fracasos de las iniciativas realizadas hasta ahora, como hospitales amigos del niño y la madre o estandarización de protocolos, y atribuye poder limitado a otras medidas como tratamiento adecuado del dolor o mejora en la privacidad, destaca: "el único aspecto que ha resultado en una reducción significativa y consistente de las tasas de cesárea fue la alteración del modelo de reembolso de médicos y hospitales favoreciendo el parto vaginal".[8] La propuesta concreta es que los honorarios sean los mismos en los dos casos, utilizando un valor medio, incluso en la práctica privada. "Eso ya se hizo y no funcionó", indica el Dr. Barros. "Pagar igual los dos procedimientos no cambió las tasas. Tal vez llegue el momento que se tenga que pagar más el parto vaginal que la cesárea".
Otras propuestas de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia consisten en que los hospitales estén obligados a publicar las tasas anuales de cesáreas, y que esto influya en su financiamiento. Que estén disponibles las tasas de cesárea ajustada al riesgo, y que los hospitales usen un sistema uniforme de clasificación de cesáreas (Robson OMS). Y que los fondos que se ahorren con tales medidas sean reinvertidos en recursos y mejor preparación para las maniobras de parto, ofreciendo mejor calidad y tratamiento adecuado del dolor, entrenamiento de médicos y parteras, así como la reintroducción de parto vaginal instrumental para reducir la necesidad de cesáreas en el segundo estadio del parto.
"Hay muchas posibilidades de discusión sobre cómo disminuir esta epidemia, pero va a demorar porque es una cultura muy arraigada, tanto en la clase médica como en la población. Pero sí, existen posibilidades de cambio", señala el Dr. Barros.
La OMS recomienda que si se quiere reducir la tasa de cesáreas debe hacerse un estudio inicial para determinar cuáles son los factores más importantes en el ambiente en el que se quiere lograr la reducción, para actuar en ellos. "Si se brinda educación a las mujeres, pero los que toman las decisiones son los médicos, estamos perdiendo el tiempo", destaca la Dra. Betrán.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la OMS coinciden en la necesidad de que las mujeres sean informadas adecuadamente de los riesgos y beneficios. "Desde hace meses vengo observando en mi práctica privada que las mujeres de nivel cultural elevado están pidiendo más parto vaginal; pareciera que la generación busca lo natural, lo orgánico, la lactancia materna. Creo que pronto la tasa de cesáreas va a empezar a disminuir", comenta la Dra. Jiménez Jiménez. En todo caso, como destaca el editorial de The Lancet, la tensión que se puede generar cuando la mujer elige cesárea y no existe indicación médica para ello, no está resuelta, porque aunque las evidencias indican que no es la principal causante de la epidemia, los esfuerzos por reducir las tasas de cesáreas deben respetar los derechos de las mujeres a elegir.[2]
La serie de artículos publicado en The Lancet no recibió financiación. La investigación fue realizada por la OMS e investigadores de las Universidades de Manitoba, Gant, Yale, Central Lancahire, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Universidad Federal de Pelotas, Universidad Católica de Pelotas, Universidad Federal de San Pablo, Instituto Burnet, Sichuan University, Ministerio de Salud de Brasil , Aga Khan University, Cochrane, Shanghai Jiao Tong University, Uganda Martyrs University, St. Francis Hospital Nsambya, King’s College London, University of Papua New Guinea, Port Moresby General Hospital, y la International Federation of Gynecology and Obstetrics.
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Citar este artículo: Epidemia mundial de cesáreas: Etiología y tratamiento - Medscape - 19 de oct de 2018.
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