Estudio español de redes centinelas sanitarias ubica la prevalencia del deterioro cognitivo en mayores de 65 años en 18,5%

Dr. Javier Cotelo

11 de octubre de 2018

MADRID, ESP. El deterioro cognitivo en mayores de 65 años es frecuente en la consulta de atención primaria, con una tasa de prevalencia bruta de 18,5%, siendo mayor en las mujeres, además de aumentar de forma exponencial con la edad, según un estudio de redes centinelas realizado en España.[1]

Dr. Enrique Arrieta Antón

El Dr. Enrique Arrieta Antón, uno de los autores del estudio, médico familiar del Centro de Salud Segovia Rural y miembro de los Grupos de Trabajo de Neurología de Cuidados Paliativos y de Comunicación de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), comenta para Medscape en Español: "El estudio Gómez de Caso tiene por objetivos estimar la prevalencia del deterioro cognitivo en la población mayor de 65 años que acude a las consultas de atención primaria y establecer valores predictivos del deterioro cognitivo leve del test Mini-Cog en atención primaria. El deterioro cognitivo se define como la entidad clínica en la que se observa una alteración parcial o total de las funciones intelectuales: memoria, juicio, orientación, etc., que se adquiere a lo largo de la vida. El grado de alteración cognitiva va desde un deterioro leve hasta la demencia franca".

El estudio Gómez de Caso, publicado en Neurología, evaluó a mayores que consultaron en atención primaria de 5 comunidades autónomas e indica que tanto la sospecha como la confirmación del deterioro cognitivo pueden realizarse por el médico familiar con instrumentos sensibles y validados, lo que permite iniciar un tratamiento temprano.

Respecto a las cifras de prevalencia del deterioro cognitivo, el experto señala que "cada vez hay más investigación epidemiológica sobre deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer y otras demencias, pero un problema al momento de analizar y comparar los datos consiste en las definiciones de las categorías que se estudian, la edad de corte o la población de estudio. Un estudio español publicado en BMC en 2009 obtenía cifras alrededor de 10% de demencia.[2] El estudio Gómez de Caso obtiene una prevalencia de deterioro cognitivo de 18,5% utilizando la categoría más amplia de deterioro cognitivo".

Otra revisión reciente sobre 149 estudios identificó una gran variedad de cuestionarios para detectar demencia, siendo el más utilizado el Mini-Mental, que ofrecía una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,89.[3]

Entre los cuestionarios breves evaluados, la sensibilidad y la especificidad del Mini-Cog (0,91 y 0,86, respectivamente) y del Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised (0,92 y 0,89) eran comparables.

Los datos del estudio Gómez de Caso se obtuvieron en el periodo comprendido entre febrero de 2014 y marzo de 2015. En este estudio participaron 179 médicos familiares y enfermeras de las redes centinelas de 5 comunidades autónomas españolas (Castilla y León, Ceuta, Extremadura, Melilla y la Comunidad Valenciana), que emplearon una metodología común y los estándares de organización y funcionamiento de las redes centinelas sanitarias.

La muestra estuvo integrada por todas las personas con edad igual o mayor a 65 años que acudían a la consulta de los médicos de las redes centinelas. Se muestrearon 4 días en el periodo de un año, un día por cada trimestre, en el que se debía recabar información de un máximo de 15 pacientes al día. Se seleccionaron días alternos para evitar que se produjeran pérdidas de muestra potencial cuando no había consulta o se producían otras circunstancias que pudieran sesgar la población estudiada, en cuyos casos se hacía el día anterior o posterior. La población de referencia del conjunto de profesionales centinelas participantes fue de 45.967 personas, que representa una cobertura de 2,7% de las más de 1’700.000 personas de 65 años o mayores, residentes en las comunidades del estudio. Los criterios de inclusión empleados fueron: Pacientes con 65 años o mayores, que el día señalado acuden a consulta programada, a una consulta a demanda, reciben una visita domiciliaria del médico familiar, o bien que una tercera persona consulte por él (recetas, etc.). Para la recolección de información se utilizaron los mismos formularios de salud estándar en cada red centinela, y se realizaron los cuestionarios elegidos de deterioro cognitivo.

Estudio de dos fases

El estudio tuvo 2 fases: en la primera, el profesional centinela cumplimentaba el cuestionario de salud y realizaba el test Mini-Cog al paciente (el test Mini-Cog tiene una escala de 0 a 5, y se consideró positivo cuando el valor era menor de 3).

En la segunda fase, a los pacientes en los que el Mini-Cog fue positivo, el mismo profesional les pasaba el test Mini-Mental (escala de 0 a 30. Se consideró positivo cuando el valor era menor de 24), y el AQ (Cuestionario de Alzheimer: puntúa de 0 a 27; se consideró negativo cuando el valor era menor de 5, indicativo de deterioro cognitivo entre 5 y 14, y de enfermedad de Alzheimer por encima de 14 puntos) con el objetivo de detectar deterioro cognitivo de cualquier grado.

Se consideró que una persona de la muestra estudiada presentaba deterioro cognitivo cuando tenía un test Mini-Cog positivo y se confirmaba con el Mini-Mental o con el AQ. Se calcularon las prevalencias predichas y sus intervalos de confianza a 95% por red centinela, género y edad, usando un modelo de regresión de Poisson.

La muestra total representada por este estudio comprendió una población de 1’723.216 habitantes, con porcentajes de mayores de 65 años que varían desde 23,7% en Castilla y León, a 9,8% de la ciudad autónoma de Melilla. Cada médico centinela recabó una mediana de 24 casos, con pocas diferencias entre las distintas redes centinelas. La muestra final fue de 4.624 pacientes con edad igual o superior a los 65 años, pero solo se consideraron válidas para el estudio de la prevalencia 4.360 personas: 331 estudiadas con antecedentes de demencia, 4.004 estudiadas sin antecedentes de demencia, y 25 pacientes con antecedentes de demencia confirmada que no pudieron ser estudiados con el Mini-Cog.

Redes centinelas

En cuanto a cómo funcionan las redes centinelas en España, el Dr. Arrieta Antón explica que "es un sistema de información orientado a la vigilancia en salud pública e investigación epidemiológica, basado en la colaboración voluntaria de profesionales sanitarios de atención primaria, para el estudio de la frecuencia de las enfermedades y los determinantes de la salud 2009.[4] Suelen estar organizadas a nivel de comunidad autónoma y dependen de los servicios de salud pública. La población cubierta por los profesionales voluntarios es suficientemente representativa, por lo que sus resultados son extrapolables a toda la población. Se trata de un sistema muy ágil para estudiar diferentes problemas de salud".

Anualmente se realiza el registro, considerando los tiempos de los profesionales de la salud y procurando obtener la mayor cantidad de información de los sistemas de registro habituales. Las redes centinelas españolas establecen programas de colaboración entre ellas y también con otras redes europeas, ampliando los estudios de "base poblacional y la posibilidad de comparaciones entre diferentes comunidades y países", comenta el Dr. Arrieta Antón.

En el estudio, el número de pacientes con un diagnóstico previo de demencia o deterioro cognitivo leve ascendió a 356, lo que representa una prevalencia conocida de 8,2% para el total de la muestra, con importantes diferencias entre las redes centinelas.

El porcentaje de positividad al test Mini-Cog entre los pacientes sin diagnóstico previo de demencia fue de 16,7% para el conjunto de redes centinelas. El porcentaje de confirmación del deterioro cognitivo con el test Mini-Mental o el AQ se situó en 67,2%, siendo más alto en las redes centinelas donde había más cuestionarios Mini-Cog positivos. El número total de casos ya conocidos más los casos confirmados en el estudio fue de 806, lo que representa una tasa bruta de prevalencia de 18,5% (IC 95%:17,3 - 19,7) de la muestra. La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando el máximo a partir de los 85 años, con una prevalencia de 42,3% (IC 95%: 38,6 - 46,1). Por género, el ajuste del modelo muestra una diferencia estadísticamente significativa entre mujeres (18,5%; IC 95%: 16,0 - 21,4) y hombres (14,3%; IC 95%: 12,0 - 17,0).

Factor edad

Otro aspecto a destacar es que el aumento de la incidencia medida que supone la edad se mantiene cuando se ajusta por comunidad autónoma y género, con un incremento significativo que dobla prácticamente la tasa cada 5 años desde los 65.

Todas las tasas presentaron diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo de mayor edad. Cabe señalar que se aprecia una mayor prevalencia estadísticamente significativa entre las personas que no tienen estudios (21,1%) frente a los que poseen estudios primarios o secundarios, y estuvo en el límite de la significancia con respecto a los sujetos que poseen estudios superiores. Por otro lado, las personas que viven solas en su domicilio presentan prevalencias más bajas que quienes están en casas de asistencia (28,3%; IC 95%: 21,5 - 37,4) o las que viven acompañadas (15,1%; IC 95%: 13,7 - 16,6%), con diferencias también estadísticamente significativas.

El Dr. Arrieta Antón afirma que "los médicos familiares son los que tratan a los pacientes de edad avanzada, conocen su entorno, su familia, y entran en sus domicilios, y por eso son los primeros que pueden detectar problemas cognitivos, o recibir las quejas de las personas mayores o la sospecha de sus familiares de que algo inusual está ocurriendo. El manejo inicial del paciente incluye la confirmación del deterioro cognitivo mediante pruebas psicométricas breves, valorar las repercusiones funcionales, los síntomas psicológicos y conductuales, y descartar otras posibles causas del cuadro, antes de derivar al paciente al especialista hospitalario para confirmar el diagnóstico, establecer la etiología, e iniciar el tratamiento específico. Por tanto, abordar el deterioro cognitivo es una tarea compartida. En atención primaria hay sensibilidad, formación y documentos (protocolos y guías de práctica clínica) para afrontar esta tarea, aunque con frecuencia faltan otros recursos, como suficiente tiempo de atención en las consultas".

Evolución de la definición

Dr. Pablo Gregorio Baz Rodríguez

Por su parte, el Dr. Pablo Gregorio Baz Rodríguez, coordinador del Grupo de Trabajo de Neurología, en la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, especialista ajeno al estudio, comenta para Medscape en Español: "La definición inicial de deterioro cognitivo asociado con la edad en 1994 por Levy evolucionó hacia 1999 a cargo de Petersen, hacia el de deterioro cognitivo leve, que parece ser la zona gris entre el envejecimiento cognitivo normal y la demencia precoz. Los individuos con deterioro cognitivo leve muestran mayor deterioro en alguna de sus áreas cognitivas (atención, función ejecutiva, lenguaje, memoria, área visuoespacial) que el previsto para su edad. Por lo demás, funcionan de forma independiente y no cumplen criterios de demencia".

"Los distintos profesionales que integran la atención primaria debemos ser precisos y aumentar la sensibilidad y especificidad en el deterioro cognitivo leve. La identificación, seguimiento y manejo de estos pacientes son cruciales hoy en día en nuestras consultas de atención primaria, y en este sentido deberíamos, en primer lugar, realizar un correcto diagnóstico precoz utilizando los tests más sensibles, y dado nuestra mayor accesibilidad y revaloración ante la duda y durante todo el proceso asistencial. También es preciso conocer la epidemiología y factores que pueden influir: genéticos, estilos de vida, factores de riesgo cardiovascular. Además de realizar un seguimiento y mantener la continuidad asistencial de sus manifestaciones clínicas, para finalmente indicar tratamiento y manejo, así como saber cuándo derivar y hacia quién".

Sobre el estudio el especialista agrega que "está bien diseñado, con gran validez interna y externa, es multicéntrico y realizado desde la atención primaria. Tiene una n muy significativa y nos da una prevalencia de 18,5% en una edad detectable de mayores de 65 años, algo bastante acorde con el infradiagnóstico. Es una cifra algo superior a otros estudios previos y, además, se basa en una población no general, sino en usuarios de la asistencia primaria, lo que sobreestima un poco este valor. En otro orden de factores, el uso del test Mini Cog confirma el interés y la necesidad de estandarizar el diagnóstico precoz del deterioro cognitivo leve".

El Dr. Baz Rodríguez concluye que "es un estudio que va a ser un referente para futuras estrategias de esta enfermedad, dados su enmascaramiento e infradiagnóstico, y eleva las posibilidades de detección precoz, y en el futuro iniciación de los prometedores tratamientos que están por llegar a partir del año 2019".

El estudio ha sido financiado con fondos propios de las administraciones sanitarias implicadas. Todos los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Baz Rodríguez también ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Comentario

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