BERLÍN, DEU. El uso de diuréticos puede aumentar el riesgo de amputaciones de la extremidad inferior en personas con diabetes, y el mismo efecto hipovolémico podría ayudar a explicar el mayor riesgo de amputaciones que se observa con el inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (Invokana, Janssen), señalan nuevos datos.[1]
Resultados de un estudio prospectivo observacional de una considerable cohorte de pacientes con diabetes de tipo 2 fueron presentados el 2 de octubre en el Congreso Anual de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) de 2018 por el Dr. Ronald Roussel, Ph. D., jefe de endocrinología, diabetes y departamento de nutrición del Group Hôpital Bichat, AP-HO, en París, Francia.
El mecanismo inherente al hallazgo de un aumento del riesgo de amputación de la extremidad inferior en pacientes que toman canagliflozina en el estudio CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) ha sido muy debatido.
Hallazgos de estudios observacionales de canagliflozina han mostrado resultados contradictorios en torno al riesgo de amputación, y el efecto no se ha observado con otros inhibidores de inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2.
Sin embargo, suponiendo que el riesgo de amputación sea un efecto de clase, una teoría sobre el mecanismo es que la reducción del volumen plasmático por los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 pudiera llevar a una disminución del flujo sanguíneo, sobre todo en pacientes que ya tienen una reducción de este en la extremidad inferior. "Si tal es el caso, planteamos la hipótesis de que los diuréticos mostrarían un perfil de efectos adversos similar", explicó el Dr. Roussel.
De hecho, algunos estudios retrospectivos previos han demostrado una relación entre el uso de diurético y amputación de la extremidad inferior.[2]
En un estudio reciente, después de la equiparación en cuanto a la propensión y el ajuste con respecto a múltiples factores de confusión, el Dr. Roussel y sus colaboradores encontraron un incremento del doble en el riesgo de amputación con el uso de diurético.
"Esta es una señal potente", comentó a Medscape Noticias Médicas, añadiendo que los datos indican que se deberían utilizar diuréticos con cautela en pacientes que tienen más riesgo de amputación, como aquellos con isquemia crítica.
Con respecto a esta extrapolación para los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, resaltó que los nuevos hallazgos son solo "generadores de hipótesis" y no concluyentes. Sin embargo, "si esta observación es correcta, probablemente es un efecto de clase".
Al solicitarle un comentario, la comoderadora de la sesión, Dra. Anna Katharina Trocha, jefa médica del Departamento de Diabetología, en el Elisabeth Hospital, en Essen, Alemania, recomendó cautela en la interpretación de los hallazgos, pues la insuficiencia cardiaca no fue uno de los factores que se tomó en cuenta en el ajuste de la puntuación de propensión, debido a la falta de datos disponibles.
"Me parece que de una cohorte retrospectiva no se pueden extraer estas conclusiones. Los pacientes quizá estuvieron recibiendo diuréticos por mucho tiempo. Los investigadores solo analizaron enfermedad vascular, no insuficiencia cardiaca.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen más riesgo de amputaciones. Los diuréticos podrían ser solo un marcador sustitutivo".
¿Es causal la relación?
Los nuevos datos provienen de 1.468 participantes en el estudio prospectivo unicéntrico SURDIAGENE, con una mediana de seguimiento de 7,2 años.[3] La equiparación de la puntuación de propensión se realizó para 1.074 del total de 1.468 participantes, tomando en cuenta el hecho de que los usuarios de diuréticos y los no usuarios diferían en aspectos importantes, sobre todo en lo relacionado con el riesgo cardiovascular.
Hubo 537 participantes equiparados cada uno en los grupos con diurético y sin diurético, equilibrados en cuanto a factores como edad, duración de la diabetes, enfermedad cardiovascular previa, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y función renal, pero no insuficiencia cardiaca.
Durante una mediana de seguimiento de 7,2 años, el criterio principal de valoración compuesto consistente en primera amputación de la extremidad inferior o revascularización de la extremidad inferior ocurrió en 12,7% de los usuarios de diurético frente a 7,2% de los no usuarios, una diferencia significativa (p = 0,001).
Después de la equiparación en cuanto a la puntuación de propensión y el ajuste con respecto a covariables no equilibradas adicionales (hipertensión inicial y uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, beta-bloqueantes y estatinas), el hazard ratio (HR) para la variable compuesta de eventos en la extremidad inferior en los que tomaban diuréticos frente a los que no los tomaban, fue de 1,60 (p = 0,027).
Cuando se analizaron las dos variables por separado, el riesgo para amputaciones de la extremidad inferior se duplicó con el uso de diurético (HR: 2,13; p = 0,013), pero las revascularizaciones de la extremidad inferior no aumentaron de manera estadísticamente significativa (HR: 1,12; p = 0,6443).
El ajuste con respecto a la muerte como factor competitivo no modificó los resultados, ni un análisis de sensibilidad realizado para toda la cohorte de 1.468 participantes.
El Dr. Roussel reconoció que la población unicéntrica, la falta de información sobre la fecha de inicio del fármaco y la posibilidad de factores de confusión residuales aun después de la equiparación en cuanto a propensión, entre otros aspectos, fueron limitaciones, señalando que "se necesitan más estudios para explorar el papel que desempeña la hipovolemia inducida por el fármaco en la asociación entre el uso de diuréticos y las complicaciones en la extremidad inferior".
No obstante, "la hipótesis de la hipovolemia pudiera explicar el aumento del riesgo de amputación de la extremidad inferior observado con inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2", concluyó.
Al cuestionarle si consideraba que a los pacientes que toman un diurético se les debería prescribir un inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, la Dra. Trocha respondió: "No lo sabemos. Tenemos que averiguarlo".
El Dr. Roussel ha comunicado conflictos de interés económico en relación con Janssen, Merck, Sanofi, AstraZeneca y Boehringer Ingelheim. La Dra. Trocha ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Vínculo entre inhibidor de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y amputación: ¿Es la hipovolemia? - Medscape - 8 de oct de 2018.
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