SAN DIEGO, USA. Después del fracaso en un estudio europeo hace tres semanas, MitraClip vuelve con estruendo demostrando reducciones sustanciales en variables clínicas clave en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral secundaria moderada a grave o grave, en el estudio COAPT.[1]
El uso de MitraClip (Abbot), además del tratamiento médico basado en la guía, redujo el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en los primeros 24 meses en 47% (35,8% frente a 67,9%; hazard ratio [HR]: 0,53; p < 0,001) frente a solo tratamiento médico basado en la guía, informó en el Congreso Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2018 el coinvestigador principal, Dr. Gregg W. Stone, del Columbia University Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos.
El número necesario de pacientes a tratar para prevenir una hospitalización por insuficiencia cardiaca con MitraClip fue de 3,1.
La tasa de ausencia de complicaciones relacionadas con el dispositivo a 12 meses (el criterio principal de valoración de seguridad) fue de 96,6%, fácilmente sobrepasando el objetivo de 88,0% (p < 0,001).
Las 10 variables secundarias potenciadas, que incluyeron muerte y calidad de vida, favorecieron al grupo con MitraClip, señaló el Dr. Stone ante una gran ovación. Cuando el Dr. Stone, visiblemente emocionado, especificó que la muerte por todas las causas en esta cohorte muy grave se redujo en 38% (29,1% frente a 46,1%; HR: 0,62; p < 0,001), con un número necesario de pacientes a tratar de 6, el auditorio ovacionó una vez más.
"Por tanto, MitraClip es el primer tratamiento que ha demostrado mejorar el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardiaca al reducir la insuficiencia mitral secundaria a consecuencia de disfunción del ventrículo izquierdo", concluyó el Dr. Stone en una sesión de lo más actual.
"Los resultados desde luego son importantes y muy impactantes, no solo por la mejora relativa, sino por las mejoras absolutas en el grupo con muy alto riesgo que antes de este estudio realmente no tenía alternativas terapéuticas", comentó el especialista a Medscape.
El reciente MITRA-FR, el primer estudio aleatorizado de reparación percutánea de la insuficiencia mitral en este contexto, reforzó que MitraClip era seguro, pero no demostró ningún efecto sobre el criterio principal de valoración compuesto consistente en hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca imprevistas, o muerte por todas las causas o sus componentes, a 1 año.
"Me sorprenden los resultados, sobre todo si se toma en cuenta lo que se presentó en MITRA-FR", manifestó a Medscape el Dr. Vinod Thourani, presidente de cirugía cardiaca, de MedStar Heart and Vascular Institute, Georgetown University School of Medicine, en Washington, Estados Unidos. "Con toda franqueza, había la inquietud de que si COAPT hubiera tenido resultados negativos, toda la tecnología que se está impulsando en este espacio habría sido una lucha cuesta arriba".
Uno de los aspectos más importantes es que MitraClip es un procedimiento relativamente exento de riesgo y que un número significativo de estos pacientes no terminó más adelante con tratamientos más radicales, como trasplante cardiaco o un dispositivo de asistencia ventricular, en un lapso de 2 años. De hecho, la frecuencia o desempeño de estos tratamientos se redujo dos tercios en pacientes tratados con MitraClip, puntualizó el Dr. Thourani.
"Imaginen si proyectamos esto a 5 años, las diferencias serían incluso más profundas. Honestamente, creo que esto es un gran éxito", destacó el especialista.
No obstante, la pregunta que muchos miembros del auditorio se plantearon fue: ¿Cómo pudieron ser tan diferentes los resultados respecto a los de MITRA-FR?
Hay tres motivos principales, señaló el Dr. Stone. Es muy importante que COAPT reclutó a pacientes con insuficiencia mitral sustancialmente más grave, con una media del área efectiva del orificio por insuficiencia de 41 mm2 frente a 31 mm2 en MITRA-FR. Sin embargo, los ventrículos en este estudio tenían dilatación grave, con una media de volumen telediastólico del ventrículo izquierdo de 135 ml/m2 frente a 101 ml/m2 en COAPT.
Como resultado, COAPT tuvo insuficiencia mitral volumétrica sustancialmente mayor en ventrículos menos dilatados, de manera que el efecto fue mayor", señaló.
En segundo lugar, MITRA-FR fue un estudio de la vida real, y se permitió que los medicamentos para la insuficiencia cardiaca fluctuaran en los dos grupos, mientras que el tratamiento médico máximo basado en la guía había fracasado en todos los pacientes participantes en COAPT, de manera que se pudieron hacer pocos cambios para beneficiar al grupo de control.
Por último, los resultados agudos del procedimiento, las complicaciones del mismo, y la durabilidad de MitraClip, fueron un poco mejores en COAPT.
Al cuestionar sobre la diferencia en el desenlace, el investigador principal de MITRA-FR, Dr. Jean-François Obadia, de Louis Pradel Hospital, Bron Cedex, en Francia, expresó a Medscape: "Definitivamente no hay contradicción. Las poblaciones son diferentes. Los dos estudios se completan entre sí".
Durante los comentarios de los resultados por el panel, el Dr. Obadia también observó que "los criterios de selección eran muy estrictos, demasiado estrictos, y en consecuencia, el centro que más reclutó a pacientes en COAPT tuvo 46 pacientes en un periodo de cerca de 5 años o menos, de un clip por mes".
"Así que todas sus conclusiones son correctas, pero para una pequeña parte de nuestra población".
El especialista en insuficiencia cardiaca, Dr. Stefan Anker, Ph. D., del Charité, Campus Virchow-Klinikum, en Berlín, Alemania, puntualizó que la mortalidad fue de 23% en el grupo de control en MITRA-FR, pero de 46% entre los controles de COAPT.
"Esta no es la mortalidad que estamos viendo en la mayoría de los pacientes que obtienen clips en Europa, donde los grandes centros aplican el dispositivo a 2 - 5 pacientes por semana, no por mes. Necesitamos saber qué está pasando en pacientes con enfermedad más leve", indicó el médico.
Asimismo, el Dr. Stone estimó que aproximadamente 10% de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca cumpliría los criterios de COAPT.
Se consideró para reclutamiento un total de 1.576 pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral entre septiembre de 2012 y junio de 2017 en 89 centros en Estados Unidos y Canadá. La existencia de insuficiencia mitral secundaria 3+ a 4+ fue confirmada por un laboratorio central de ecocardiografía, y 665 pacientes fueron presentados por los investigadores locales a un comité de elegibilidad central, integrado al menos por un especialista en insuficiencia cardiaca y un cirujano experto en válvula mitral.
Después de confirmar que se cumplieran todos los criterios de elegibilidad (sobre todo el fracaso del tratamiento médico basado en la guía y del tratamiento con terapia de resincronización cardiaca o revascularización cuando fuera necesario), 302 pacientes fueron aleatorizados a MitraClip más tratamiento médico basado en la guía, y 312 a tratamiento médico basado en la guía solo.
Su media de edad era de 72 años, tres cuartas partes tenían alto riesgo quirúrgico y la media de la puntuación de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons era de 7,8 en el grupo con el dispositivo, y 8,5 en el grupo de control.
La implantación de MitraClip se intentó en 293 pacientes, y de estos, se realizó satisfactoriamente en 98% (media: 1,7 clips por paciente).
Lo que es importante, cada subgrupo con MitraClip especificado de antemano tuvo reducciones constantes relativas en las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, muertes o la combinación, puntualizó el Dr. Stone.
Asimismo, las puntuaciones de calidad de vida en el Cuestionario de Miocardiopatía de la Ciudad de Kansas mejoraron 12,5 puntos en el grupo con el dispositivo a los 12 meses, con un incremento de 5 puntos clínicamente significativo, mientras que con el tiempo se agravó en el grupo de control.
El Dr. Stephan Windecker, del Bern University Hospital, en Suiza, quien analizó MITRA-FR cuando se presentó el mes pasado, consideró que los resultados de COAPT eran "concluyentes".
"La magnitud del efecto del tratamiento por lo que respecta a mortalidad y revascularización repetida está más allá de cualquier duda. Para poner los resultados en perspectiva, si analizamos los otros tratamientos con dispositivos en la insuficiencia cardiaca, estos resultados fueron mejores que los logrados con la terapia de resincronización cardiaca en cuanto a revascularización repetida, lo mismo que mortalidad", destacó.
El Dr. Windecker comentó a Medscape que el mayor tamaño de la muestra y el seguimiento más prolongado pueden haber desempeñado un papel importante en los resultados diferentes, pero que estos también resaltan el papel decisivo de la evaluación por el equipo cardiológico en la insuficiencia mitral secundaria.
"Lo que me resulta claro es que la selección de pacientes es muy importante para el equipo cardiológico; que realmente se tiene la seguridad de que estos pacientes presentan insuficiencia mitral secundaria, y que en ellos fracasó el tratamiento médico", indicó. "Y en segundo lugar, que se cuenta con operadores con mucha experiencia, y un historial documentado en realizar estos procedimientos".
El Dr. Stone adoptó una posición similar cuando se le entrevistó. "Lo que esto muestra es que la evaluación por un equipo cardiológico, que no solo incluye a cardiólogos intervencionistas, y cirujanos cardiacos, sino también a especialistas en insuficiencia cardiaca, es decisiva para el éxito del tratamiento de estos pacientes. Raras veces habíamos contado con estudios en los que se incluyeran las tres disciplinas, y me parece que este estudio resalta que en efecto necesitamos las tres disciplinas para obtener resultados satisfactorios".
En una conferencia de prensa, el Dr. Jeffrey Popma, del Beth Israel Deaconess Medical Center, en Massachusetts, Estados Unidos, consideró que COAPT es "impresionante".
"Observé estos resultados, y la primera vez que los vi me asombraron. Este fue un estudio muy difícil de realizar, pero los resultados son simplemente espectaculares".
El coinvestigador principal, Dr. Michael Mack, del Heart Hospital Baylor, en Texas, Estados Unidos, describió el estudio como el más difícil, pero también el más positivo en que haya participado. "Es crucial en este campo".
Los investigadores han estado en comunicación con la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, comentó el Dr. Stone, añadiendo: "Creo que la FDA debería tomar cartas en el asunto con base en estos datos".
Sin embargo, con un estudio positivo y uno negativo, el Dr. Sanjay Kau, del Cedars-Sinai Medical Center, en California, Estados Unidos, rebatió que la FDA debería esperar los resultados del próximo estudio RESHAPE-HF2 antes de expandir la indicación de MitraClip.
MitraClip obtuvo la aprobación inicial en Estados Unidos a finales de 2013 para pacientes con insuficiencia mitral degenerativa sintomática considerados de alto riesgo para cirugía de válvula mitral. El dispositivo MitraClip de tercera generación fue aprobado en julio.
Con respecto a cómo los resultados de COAPT afectarán las guías para la insuficiencia mitral funcional, el Dr. Mack expresó a los asistentes al congreso: "Un estudio aleatorizado claramente va a modificar la guía clínica, y probablemente a una indicación 2A; uno solo quizá no la cambiaría a 1A".
El comoderador de la sesión y coautor de la actualización del tratamiento de la valvulopatía cardiaca de American Heart Association/American College of Cardiology 2017, Dr. Robert O. Bonow, de Nortwestern University, en Chicago, Estados Unidos, dijo que es probable que el comité de la guía convoque pronto a revisar los análisis, pero estuvo de acuerdo en que los resultados tendrán que valorarse tomando en cuenta los resultados del estudio RESHAPE.
El estudio fue financiado por Abbott. El Dr. Stone refiere apoyo económico de Abbott a la Cardiovascular Research Foundation durante la realización del estudio; recibir remuneración personal de Claret, Ablative Solutions, Matrizyme, Miracor, Neovasc, V-Wave, Shockwave, Valfix, TherOx, Reva, Vascular Dynamics, Robocath, HeartFlow, Gore; y otras remuneraciones de la familia de fondos de MedFocus, Ancora, Cagent, Qool Therapeutics, Aria, Caliber, SpectraWave, y la familia de fondos de Biostar. Su empleador, Columbia University, también recibe regalías de Abbott por la venta del MitraClip. El Dr. Thourani es asesor de Edwards Lifesciences, Boston Scientific, Abbott y Gore Vascular. El Dr. Windecker informó recibir apoyos económicos para investigación de Epic, y de participar en estudios relacionados con MitraClip. El Dr. Bonow ha declarado no tener conflictos de interés económico pertinentes.
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Citar este artículo: COAPT logra hazaña y resucita MitraClip en la insuficiencia cardiaca con insuficiencia mitral - Medscape - 27 de sep de 2018.
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