Suele comentarse que en las salas de hemodinamia de Estados Unidos hay más electrofisiólogos que hemodinamistas, se hacen más ablaciones que angioplastias. Si bien no puede descartarse un sesgo de referencia al hacer esta afirmación, la misma es impactante.
La ablación por catéter de la fibrilación auricular, especialmente el aislamiento de venas pulmonares, se ha impuesto como un procedimiento estandarizado de rutina en algunos centros asistenciales. Se hacen cada vez más ablaciones y cuando se llevan a cabo en centros con experiencia y con personal adecuadamente entrenado, el procedimiento es más efectivo para mantener el ritmo sinusal, que los fármacos antiarrítimicos. En especial en pacientes con fibrilación auricular paroxística y persistente, pero siempre luego de dar la opción al tratamiento antiarrítimico (aunque la guía americana considere razonable la ablación en las formas paroxísticas aun antes de probar fármacos antiarrítmicos).[1,2,3]
Hay una fuerte evidencia de que la ablación mejora la calidad de vida.
Es más probable que la ablación sea exitosa en las formas paroxísticas o en las persistentes y menos en las formas crónicas.
La fibrilación auricular origina fibrilación auricular y el ritmo sinusal origina ritmo sinusal.[4]
Riesgo/beneficio de la ablación
La evidencia respecto del beneficio de la ablación sobre la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores y aun en la reducción de la hospitalización, no es tan clara.
La mayor parte de los pacientes requiere más de una ablación para lograr el control de los síntomas y es difícil predecir el éxito en el paciente individual, aunque suele ser más efectiva en personas más jóvenes y con arritmias más recientes y de más corta duración, en ausencia de enfermedad cardiaca estructural.
La recurrencia de la fibrilación auricular a un año del procedimiento llega a 30% en las formas paroxísticas y a 50% en las persistentes.[1] Por tal motivo, no es infrecuente que se opte por procedimientos híbridos de ablación asociados a tratamiento antiarrítmico para prevenir la recurrencia. Sin embargo, debe asumirse también que la suma de ambos implica la suma de sus efectos adversos. Y los mismos no son despreciables (como tampoco lo son los efectos adversos de los antiarrítmicos, en general más frecuentes y menos trascendentes).
Efectos adversos
Mucha de la información que nos llega sobre la ablación surge de centros de excelencia con amplia experiencia, con programas estandarizados de procedimientos, un número mínimo de ablaciones anuales, con cirugía stand-by por si hay alguna complicación que pueda comprometer la vida (taponamiento), bases de datos con registro adecuado de complicaciones.
De cada 1.000 ablaciones que se realizan, 2 pacientes morirán, 5 tendrán una fístula entre la aurícula izquierda y el esófago, 10 tendrán un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio y 100 un embolismo cerebral asintomático. Además, 15 desarrollarán taponamiento cardiaco, 10 padecerán estenosis de la vena pulmonar y 15 parálisis del nervio frénico.[2]. Efectos adversos no menores.
Cierto es que los tratamientos con fármacos antiarrítmicos también generan daño, y en un metanálisis estos efectos adversos incluyeron muerte relacionada con el tratamiento en 0,5% de pacientes, torsade de pointes en 0,7%, neuropatía en 5% y disfunción tiroidea en 3,3%.[2]
Además, uno de los problemas que enfrentamos para la indicación de antiarrítmicos, es que amiodarona, la droga más efectiva para mantener el ritmo sinusal, tiene un perfil de seguridad inaceptable para considerarla como droga de primera elección, y solo la reservamos para pacientes con insuficiencia cardiaca; por otra parte, propafenona, flecainida, sotalol y dronedarona (no comercializada en Argentina) pueden emplearse, pero únicamente en pacientes sin lesión cardiaca estructural relevante.
Estudios para efectos en los criterios de valoración
Ahora bien, ya hemos mencionado los beneficios de la ablación para mejorar la calidad de vida de los pacientes y que, en base a esa información, el procedimiento se ha establecido en los principales centros de electrofisiología mundial. Sin embargo, ¿disminuyen los eventos mayores?
Datos alentadores del uso de la ablación en fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca surgen del estudio CAMERA-MRI y de otros que mostraron que la ablación puede mejorar la función ventricular.[7,8]
El estudio CAMERA incluyó pacientes con fibrilación auricular persistente y miocardiopatía dilatada idiopática con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 45% y asignó aleatoriamente 66 pacientes a ablación de la fibrilación auricular o control de frecuencia, con la hipótesis de que la ablación podía mejorar la función sistólica del ventrículo izquierdo. Todos los pacientes se estudiaron con resonancia magnética nuclear con realce tardío, con gadolinio como marcador de fibrosis. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró de 32% ± 9% a 50% ± 11% en el grupo de ablación, frente a 34% ± 7,6%, a 38% ± 8,7% en el grupo de control. La mejora de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue especialmente pronunciada en pacientes con realce tardío de gadolinio negativo en la resonancia magnética, esto es, con ausencia de fibrosis. Este resultado desafía el paradigma de tratamiento actual acerca de que el control de la frecuencia es la estrategia apropiada en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca.
El resultado del estudio CASTLE-AF, en línea con otros estudios previos, nos mostró que la ablación de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca se asoció significativamente a menor morbimortalidad.[9,10,11,12] CASTLE-AF seleccionó pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 35%, en clase funcional II a IV, con fibrilación auricular paroxística o persistente y que rechazaran tratamiento antiarrítmico con fármacos o en los que este hubiera fracasado o generara efectos adversos significativos. Para asegurar un contralor adecuado de su evolución en el seguimiento, debían tener colocado un cardiodesfibrilador solo o combinado con resincronizador que permitiera monitorizar diariamente el ritmo cardiaco y detectar la recurrencia de fibrilación auricular.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en relación 1:1 a ser tratados con fármacos (con objetivo de control de ritmo o frecuencia, a elección del médico tratante), o a ser sometidos a aislamiento de venas pulmonares (con lesiones adicionales según su opinión) para lograr la ablación de la arritmia. En el grupo de tratamiento médico, cuando se optó por control de frecuencia, se impuso un objetivo de 60 - 80 latidos por minuto en reposo, y 90 - 115 en actividad moderada. En el grupo de ablación, los operadores debían tener una experiencia de al menos 50 procedimientos previos. No se realizó ablación en pacientes con trombo en la orejuela de la aurícula izquierda hasta que esto no se hubiera resuelto. En todos los casos se administró warfarina por 6 meses luego del procedimiento. Tras el reclutamiento en el estudio, cada paciente pasó por una fase de run in de 5 semanas, durante la cual se ajustó el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Se definió como recurrencia a la aparición en el seguimiento de una fibrilación auricular de al menos 30 segundos en el monitoreo del dispositivo. El criterio final de valoración primario del estudio fue un compuesto de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Se planteó que el estudio finalizaría cuando se hubieran producido 195 eventos, y que previamente habría análisis interinos cuando hubieran sucedido los primeros 65 y 130 eventos.
El estudio se inició en enero del año 2008. Hasta enero de 2016 habían sido considerados para inclusión 3.013 pacientes, de los cuales 398 fueron enrolados, y solo 363 (12%) fueron efectivamente incluidos tras las 5 semanas de run in (179 en el grupo de ablación, 184 en el grupo de tratamiento médico). Como la tasa de inclusión era muy escasa, cuando se habían producido solo 133 eventos se decidió suspender el estudio. Hasta ese momento, la mediana de seguimiento en los dos grupos había sido ligeramente superior a los 3 años.
La mediana de edad fue de 64 años; la fracción de eyección ventricular izquierda mediana, de 32%. Casi 60% estaba en clase funcional II y 28%, en clase funcional III. Pese a los criterios de inclusión, había 11% en clase funcional I, y menos de 2% en clase funcional IV. En 46% de los casos, el tratamiento con amiodarona no había sido eficaz, en 13% había generado efectos adversos de significación, y en el resto hubo negativa del paciente a recibirlo. En el grupo de ablación, esta se llevó a cabo efectivamente en 84,4% (promedio de 1,3 procedimientos por paciente; en 24,5% fue necesario repetir el procedimiento en el seguimiento), y el resto cruzó a tratamiento médico. De los pacientes en el grupo de tratamiento médico se empleó estrategia de control de frecuencia en 70% de los casos, y de ritmo en el 30% restante. En el seguimiento, 9,8% cruzó el el grupo de ablación. El criterio final de valoración primario se produjo en 28,5% en el grupo de ablación, y en 44,6% en el grupo de tratamiento médico (HR: 0,62; IC 95%: 0,43 - 0,87).
Hubo reducción significativa de la mortalidad total (13,4% frente a 25%), de la mortalidad cardiovascular (11,2% frente a 22,3%), y de la hospitalización por insuficiencia cardiaca crónica (20,7% frente a 35,9%). A 5 años hubo un aumento mediano de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el grupo de ablación de 8 puntos frente a 0,2 en el grupo de tratamiento médico, y la proporción de pacientes en ritmo sinusal era de 63,1% frente a 21,7% (p < 0,001). Parece razonable que mantener el ritmo sinusal en pacientes con insuficiencia cardiaca sea beneficioso. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cuidado, debido al relativo pequeño tamaño de la muestra, la selección marcada de los incluidos, los criterios específicos para dicha selección, la aleatorización no enmascarada, y a que los procedimientos fueron realizados en centros de mucha experiencia, con gran volumen de pacientes. Además, las curvas de mortalidad se separaron recién a los 3 años del procedimiento. El beneficio parece ser mayor en pacientes menos enfermos (en aquellos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 25% o más, y en clase funcional II).
Pese estos resultados alentadores, parte de la hipótesis del beneficio de la ablación sobre los eventos duros se ha derrumbado con la presentación de los resultados del estudio CABANA (financiado por el National Institutes of Health con apoyo de la industria) que hasta el momento no se ha publicado, pero cuyos resultados fueron dados a conocer en mayo del presente año en el contexto del Heart Rhythm Society’s 39th Annual Scientific Sessions en Boston, Estados Unidos. Se trató de un estudio multicéntrico, randomizado, abierto, que comparó la ablación con catéter con el tratamiento médico óptimo en las distintas formas de fibrilación auricular (paroxística, persistente y de larga duración). El criterio final de valoración primario original fue mortalidad total, pero se modificó por una enmienda, debido a baja tasa de reclutamiento, siendo reemplazado por el combinado de mortalidad total, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia mayor y paro cardiaco.
El estudio CABANA reclutó 2.204 pacientes con edad media de 67,6 años, 37% del género femenino, 43% con fibrilación auricular paroxística, 47% con fibrilación auricular persistente, 10% con accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio previo, 15% con insuficiencia cardiaca, 9% con miocardiopatía, 39% con hospitalización previa por fibrilación auricular. Se preveía un entrecruzamiento de hasta 30% hacia el grupo ablación. El criterio final de valoración primario fue casi idéntico en ambos grupos, en análisis por “intención de tratar” con hazard ratio de 0,86 (IC 95%: 0,65 - 1,15; p = 0,3). No se observó beneficio en el subgrupo de insuficiencia cardiaca. La mortalidad fue de 5,2% en el grupo de ablación frente a 6,1% en el grupo de tratamiento médico (p = no significativa). Tampoco hubo diferencia en la incidencia de accidente cerebrovascular discapacitante (0,3% frente a 0,6%).
Entre los pacientes asignados a ablación, la misma fue realizada efectivamente en 90,8%. 27,5% de los pacientes asignados a tratamiento médico fue cruzado al grupo de ablación. Finalmente, 1.307 pacientes fueron tratados con ablación y 897 recibieron solo medicación. Cuando en vez del análisis por intención de tratar se hizo un análisis por protocolo (solo se considera en cada grupo a aquellos que efectivamente recibieron el tratamiento asignado), los resultados fueron más favorables a la ablación. El criterio final de valoración primario bajó de 10,9% en el grupo de tratamiento médico, a 7% en el grupo de ablación (HR: 0,67; IC 95%: 0,50 - 0,89; p = 0,006), con disminución de la mortalidad por todas las causas también de 7,5% a 4,4%. Es cierto que el análisis por protocolo elimina la ventaja que implica el análisis por intención de tratar, el único que respeta la asignación aleatoria, por lo que sus conclusiones deben ser vistas con cautela.
Punto de vista
En resumen, la ablación es un tratamiento que mejora la calidad de vida, que podría brindar algún beneficio adicional en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática sin fibrosis y en pacientes con insuficiencia cardiaca y deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo no muy graves (con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 25%, en clase funcional II).
Si consideramos la fibrilación auricular en el contexto de la enfermedad cardiovascular como un espectro continuo que va desde muy poco (la antigua fibrilación auricular solitaria) hasta mucho (la insuficiencia cardiaca) y se quieren prevenir eventos mayores, pareciera que hay solo una isla en medio del océano, donde podríamos lograr el objetivo. Mientras, nos tendremos que conformar con aliviar los síntomas, cuando esto no se logra con la medicación, con el costo (material y de eventos indeseables) que significa someter a nuestros pacientes a uno o más procedimientos.
Mientras tanto, seguimos a la espera de nuevos estudios que delimiten adecuadamente el espectro de pacientes en los que la ablación de la fibrilación auricular mejore no solo la calidad de vida, sino también el pronóstico.
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Citar este artículo: Ablación de fibrilación auricular: Dudas y certezas - Medscape - 1 de oct de 2018.
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